Напоминание

Обеспечение дифференциальной диагностики в системе социально-психолого-педагогического сопровождения.

Автор: Титенко Юлия Владимровна
Должность: учитель-дефектолог
Учебное заведение: ОГБОУ Центр ППМС "Развитие"
Населённый пункт: г.Ульяновск
Наименование материала: Статья
Тема: Обеспечение дифференциальной диагностики в системе социально-психолого-педагогического сопровождения.







Вернуться назад       Перейти в раздел





Текстовая часть публикации

Обеспечение дифференциальной диагностики в системе социально-

психолого-педагогического сопровождения.

В

настоящее

время

здоровье

детского

населения

в

Российской

Федерации

представляет

серьезную социальную проблему. Ухудшение состояния здоровья детей характеризуется ростом

заболеваемости, изменением структуры и увеличением частоты хронических заболеваний. У 54%

российских

детей,

прошедших

осмотр

специалистами

в

рамках

Всероссийской

детской

диспансеризации, выявлены отклонения в состоянии здоровья. Наметилась стойкая тенденция к

увеличению числа детей с так называемой третьей группой здоровья, то есть с хроническими

заболеваниями.

Успешность воспитания, обучения, социальной адаптации ребенка с нарушениями развития

зависит от правильной оценки его возможностей и особенностей развития. Эту задачу решает

дифференциальная

диагностика.

Она

является

первым

и

очень

важным

этапом

в

системе

социально-психолого-педагогического

сопровождения.

Именно

дифференциальная

диагностика

нарушений развития позволяет выявить детей с психофизическими недостатками в популяции,

определить

оптимальный

педагогический

маршрут,

обеспечить

индивидуальное

психолого-

педагогическое сопровождение ребенка, соответствующее его психофизическим особенностям

.

Главную роль в решении вопросов дифференциальной диагностики на сегодняшний день играют

ПМПК, где диагностика осуществляется в форме обследования ребенка разными специалистами:

психиатром, педиатром, дефектологом, психологом, логопедом (при необходимости сурдологом,

офтальмологом и др.).

Общая

структура

проведения

дифференциальной

диагностики

представляет

собой

ряд

последовательных этапов, объединенных идеей получения максимального количества информации,

которая даёт возможность:

• Адекватно проанализировать результаты

• Поставить диагноз

• Определить вероятный прогноз дальнейшего развития ребенка

• Сформулировать адекватные типу развития, эффективные рекомендации по комплексному

сопровождению ребенка в рамках образовательного пространства.

Одним

из

основных

условий

обследования

является

оптимизация

самого

процесса

обследования, сокращение времени его проведения за счет использования следующих принципов:

От общего к частному

От простого к сложному

В рамках реального уровня развития ребенка

Отбор методик от широконаправленных к узконаправленным

Необходимыми условиями для проведения обследования являются:

Присутствие родителей (лиц, их заменяющих)

Помещение, оборудованное для индивидуальной работы

Создание интереса у ребенка к обследованию и материалу (отсутствие интереса может

привести к неправильным выводам о возможностях ребенка)

Создание атмосферы сотрудничества и контакта с ребенком

Создание

нормальной

речевой

среды:

исключается

излишняя

речь

исследующего,

исследование должно идти на фоне "немногословия" педагога.

Исходя

из

этих

условий

и

предлагается

определенная

технология

подобного

экспресс

-

обследования.

Диагностическая процедура включает в себя;

1) Выяснение жалоб и трудностей ребенка, констатируемых родителями или педагогами;

2) Ознакомление с имеющейся информацией и сбор анамнеза:

Обследование детей в ПМПК обычно начинается с изучения сопроводительной документации

(медицинской карты, характеристики) и продуктов деятельности (тетрадей, рисунков и т.п.).

1

Врач-психиатр

знакомит

членов

комиссии

с

имеющейся

медицинской

документацией:

анамнезом, заключениями отоларинголога, офтальмолога, педиатра, лабораторными данными и

др.; обращает внимание на имеющееся у ребенка снижение слуха или зрения и т.п. В этих случаях

дефектолог заранее может подобрать соответствующий для обследования материал.

В свою очередь дефектолог, познакомившись с педагогической документацией, сообщает

членам

консультации

о

существенных

особенностях,

которые

следует

учитывать

как

при

налаживании контакта, так и в процессе обследования.

Если ребенок учится в школе, необходимо очень внимательно проанализировать его тетради.

Внешний вид тетради свидетельствует о таких качествах, как аккуратность, понимание школьных

требований, интерес к самому процессу учения. Характер выполнения письменных работ может

свидетельствовать об имеющихся у ребенка трудностях; это, в свою очередь, вызовет вопросы об

их причинах.

Интересные сведения о ребенке можно получить и из его рисунков. Иногда именно рисунок

становится первым сигналом о том или ином психическом неблагополучии.

Только

после

тщательного

изучения

всех

материалов

документации

начинают

непосредственное обследование ребенка.

Выбор

и

последовательность

применения

тех

или

иных

методов

зависят

от

возраста

и

индивидуальных

особенностей

обследуемого.

В

одних

случаях

специалист

(психолог,

олигофренопедагог, логопед) выбирает метод беседы, включая в нее отдельные экспериментальные

методики, в других — все изучение строится на наблюдении за деятельностью ребенка в процессе

игры.

В

обследование

важно

включить

элементы

обучения,

варианты

помощи,

задания

аналогичного

характера,

в

которых

проявляется

способность

ребенка

к

переносу

показанных

приемов деятельности. Обязательно чередование заданий на исследование разных форм мышления

(наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического).

3) Построение исходной гипотезы обследования ребенка, с опорой на все имеющиеся

данные.

4)

Собственно

обследование

и

варьирование

методик

и

тестов

в

зависимости

от

результатов выполнения тех или иных диагностических процедур.

Начинать обследование целесообразнее с заданий средней трудности, но в ряде случаев — с

заведомо

легких,

чтобы

успешное

выполнение

сразу

же

создало

у

ребенка

положительное

отношение к последующей работе, сняло волнение, беспокойство. Это особенно важно учитывать,

когда ребенок не контактен. В процессе обследования следует создавать ситуацию эмоционального

комфорта, мотивировать, поощрять ребенка, предлагать задания в непривычной форме, чтобы

исключить подготовленность, «натасканность» в семье.

Дифференциальная диагностика включает в себя следующие этапы:

1. Установление контакта.

2.Общая осведомленность.

3.Понимание предметных и сюжетных картин.

С целью исследование понимания содержания и смысла предметных и сюжетных картинок путем

выделения существенных признаков, эмоционального отношения к событиям, изображенным на

них, ребенку поочередно предъявляют картины и просят сказать, что произошло, кто виноват, в чем

смысл, то есть раскрыть смысл изображенного.

4.Узнавание конфликтных изображений-нелепиц

Цель:

- исследование сохранности и целостности зрительного восприятия;

- изучение возможности критического анализа предъявляемых «нелепых» изображений.

- исследование свойств внимания (устойчивость, переключаемость, распределение, объем)

5.Составление пирамиды из колец (матрешек)

Проводится с целью исследования координации движений рук, состояния тонких движений кисти,

изучения сформированности представлений о величине, цвете, количестве, умения сравнивать с

учетом указанных признаков.

6.Конструирование

2

Проводится с целью исследования особенности деятельности, пространственной ориентации,

работоспособности, интереса к выполнению задания, отношение к своим успехам и

неудачам.

7.Складывание разрезных картинок

Проводится с целью исследования перцептивного моделирования, способности соотнесения частей

и целого и их пространственной координации.

8. Выявление уровня развития пространственной ориентации в расположении объектов на

плоскости,

зрительного

анализа,

исследование

умения

различать

правую

-

левую

стороны

в

изображении на картине, у собеседника и т.п.

9.Предметная классификация

Проводится с целью выявления актуального уровня развития понятийного мышления ребенка.

Материалом

являются

предметные

изображения,

предполагающие

категориальную

классификацию.

10.Понимание содержания литературных текстов

Проводится с целью выявления понимания скрытого смысла текста, умения сделать вывод и

воспроизвести рассказ в логической последовательности.

11.Определение и сравнение понятий

Проводится с целью исследования способности устанавливать различие и сходство в предметах,

явлениях и использование функциональных и логических признаков.

Ребенку предлагается 2 слова-понятия для нахождения сходства и различия между ними.

12.Подбор по аналогии

Проводится с целью исследования возможности установления логических связей и отношений

между понятиями.

13.Исключение предметов, понятий

Проводится

с

целью

исследования

уровня

сформированности

анализа,

синтеза,

сравнения,

обобщения.

14.Составление

рассказа

по

последовательному

ряду

картинок,

объединенных

единым

сюжетом.

Цель: исследование способности устанавливать причинно-следственные и пространственно -

временные связи и составлять связный рассказ по серии картинок.

15.Понимание прочитанного текста

Цель: исследование особенностей понимания, осмысления, запоминания стандартных

текстов, а так же особенностей речи при их чтении.

16.Понимание переносного смысла загадок, метафор, пословиц и поговорок.

Проводится с целью исследования уровня отвлеченности, понимания переносного смысла.

17. Исследование учебных знаний по математике

Цель: изучение арифметических знаний и навыков детей: сформированность понятия о

числе, овладение счетными операциями, аналитической деятельностью при решении задач

(простых, составных, с косвенным вопросом, с недостающими компонентами).

18.Исследование учебных знаний по чтению и письму

Проводится

с

целью

изучения

состояния

навыков

чтения

и

письма,

осознанность

усвоения

программы по этим предметам.

В соответствии с данными этапами ГПМПК в 2006 году был адаптирован, систематизирован и

усовершенствован

диагностический

материал

(рецензенты:

доктор

мед.наук,

психоневролог,

профессор, ветеран кафедры логопедии и медицинских основ дефектологии МПГИ им. Евсевьева

М.Е. и и.о. зав.кафедрой коррекционной педагогики и специальных методик МПГИ им. Евсеньева

М.Е., кандидат педагогических наук Пушкова И.Е.), позволяющий определить уровень развития

познавательных процессов ребенка, степень сформированности его эмоционально-волевой сферы.

Данный

диагностический

материал

позволил

сделать

диагностику

более

достоверной

и

объективной не только для дефектологов, психологов, логопедов, но и для тифло- и сурдопедагогов.

Совокупность

диагностических

методик,

разработанных

специалистами

ГПМПК

позволяет

выявить наличие медицинских симптомов и при необходимости назначить своевременное лечение

для предупреждения дальнейшего прогрессирования болезни.

3

5) анализ результатов проводится в форме:

экспресс-анализа

результатов

том

числе

подтверждение

или

коррекция

диагностической гипотезы), проводимого, естественно, в процессе самой диагностики.

полного анализа полученных результатов и постановки диагноза, позволяющих

провести

первичное

консультирование

родителей

или

педагогов

непосредственно

после

обследования.

При составлении окончательного заключения о

состоянии ребенка обязательно учитываются

следующие показатели:

1. Эмоциональная реакция ребенка на сам факт обследования. Волнение — естественная реакция

на новую обстановку и незнакомых людей. Однако должна настораживать и чрезмерная веселость,

фамильярность в обращении с членами консультации, неадекватность поведения.

2. Понимание инструкции и цели задания. Выслушивает ли ребенок инструкцию до конца, делает

ли попытки понять ее прежде, чем приступить к работе? Какого типа инструкция понятна детям:

устная или устная с наглядным показом?

3.

Характер

деятельности.

Следует

обратить

внимание

на

наличие

и

стойкость

интереса

к

заданию,

целенаправленность

деятельности

ребенка,

умение

доводить

дело

до

конца,

рациональность и адекватность способов действий, на сосредоточенность в процессе работы;

учитывается общая работоспособность. Очень важным качеством деятельности ребенка является

наличие самоконтроля, саморегуляции. Один из главных показателей — способность использовать

помощь. Чем сильнее она выражена, тем выше обучаемость ребенка. Важно учесть меру и характер

оказываемой помощи. Показателем обучаемости служит перенос показанного ребенку способа

деятельности на аналогичное задание.

4.

Реакция

на

результат

работы.

Правильная

оценка

своей

деятельности,

адекватная

эмоциональная реакция (радость при успехе, огорчение при неудаче) свидетельствуют о понимании

ребенком ситуации.

Необходимость

учета

данных

показателей

объясняет

основная

цель

дифференциальной

диагностики – выявление особенностей и уровня актуального развития ребенка, отражающих

особенности формирования базовых составляющих психической деятельности для определения

путей

развивающей

и

коррекционной

работы,

адекватных

видов

и

форм

обучения.

При этом нельзя забывать о таком важном моменте, как структура дефекта, так как каждый тип

нарушенного развития характеризуется специфической психологической структурой, только ему

свойственной. Эта структура определяется соотношением первичного и вторичных нарушений,

иерархией

вторичных

нарушений.

Первичные

нарушения

непосредственно

вытекают

из

биологического характера болезни (сенсорный дефект), вторичные нарушения возникают в ходе

социального развития ребенка, его взаимодействия с окружающим миром (ЗПР) (Л.С.Выготский).

Аномальное развитие определяется временем возникновения первичного нарушения и тяжестью

его выраженности. Механизм формирования вторичных нарушений может быть различным, но

существенную роль в нем всегда играет социальный фактор. Отклонения, возникающие вследствие

поражения органов зрения, слуха или тех или иных структур головного мозга, различны по своему

характеру, силе и значимости у каждой категории детей с нарушениями развития. Однако общим

для всех этих случаев является то, что наличие первичного нарушения оказывает влияние на весь

ход

дальнейшего

развития

ребенка.

Вторичные

нарушения

являются

основным

объектом

диагностики и психолого-педагогического коррекционного воздействия. Например, у ребенка с

нарушенной слуховой функцией, при нарушении физического (тонального) слуха вторичным в

структуре

дефекта

является

нарушение

собственной

(экспрессивной)

речи.

Или

у

ребенка

с

тяжелым недоразвитием речи вторичным проявлением основного дефекта являются нарушения

письменной

речи

(дислексия,

дисграфия),

а

двигательная

неполноценность

при

детском

церебральном

параличе

вызывает

вторичное

нарушение

пространственных

представлений

и

конструктивной деятельности ребенка.

4

В настоящее время наиболее многочисленной в популяции является группа детей с недостатками

интеллектуального развития разной степени выраженности. Дифференциальная диагностика при

отборе

детей

в

специальные

классы

и

школы

осложняется

тем,

что

дети

с

психическим

недоразвитием (умственной отсталостью) и дети с ЗПР обнаруживают много сходных нарушений

психики:

недостатки

восприятия,

внимания,

слабость

памяти,

конкретность

мышления,

недоразвитие речи, колебания работоспособности и т.п. Поэтому на основании данных о состоянии

отдельных психических процессов весьма затруднительно делать однозначные выводы о характере

дефекта у того или иного ребенка. Известно также, что и нормально развивающиеся дети могут

обнаруживать недостатки внимания, памяти, мышления, работоспособности.

Обобщив имеющиеся данные, назовем те параметры, по которым можно оценивать и сравнивать

характер этих психических нарушений.

1. Органическая обусловленность психических нарушений.

2. Обширность психических нарушений.

3. Стойкость психических нарушений.

4.Глубина психических нарушений.

5. Иерархичность психических нарушений.

6. Степень обучаемости.

7. Восприимчивость к помощи.

8. Способность к «переносу».

9. Уровень достижений.

10. Интенциональность

6)

Составление

заключения

с

формулированием

диагноза,

вероятным

прогнозом

дальнейшего

развития

и

рекомендациями

по

комплексному

сопровождению

ребенка

в

образовательном пространстве.

По результатам медицинского, психологического и педагогического обследования выносится

общее

(коллегиальное)

заключение

с

последующими

рекомендациями

и

образовательным

маршрутом ребенка.

При

разработке

рекомендаций

перед

специалистами

ПМПК

неизбежно

встает

вопрос,

в

соответствии с какой образовательной программой должен строиться образовательный процесс по

отношению к конкретному ребенку.

Наиболее

специфичны

по

отношению

к

структуре

психического

дизонтогенеза

именно

методические средства и технологии обучения и воспитания детей с отклонениями в развитии.

Практически

каждому

виду

психического

дизонтогенеза

можно

поставить

в

соответствие

специальные (коррекционные) образовательные учреждения определенного вида или нескольких

видов с соответствующим методическим и техническим оснащением. Например, задержанное

развитие — образовательные учреждения или классы, группы для детей с ЗПР; недоразвитие,

поврежденное

развитие

образовательные

учреждения

для

умственно

отсталых

детей;

дефицитарное развитие — образовательные учреждения для глухих, слабослышащих, слепых,

слабовидящих. Иногда у ребенка бывает сложный дефект, так называют сочетание двух и более

нарушений, в одинаковой степени определяющих структуру аномального развития и трудности

воспитания и обучения ребенка. Например, одновременные нарушения зрения и слуха, зрения и

интеллекта и т.д. Такие дети обучаются в специальных классах для детей со сложной структурой

дефекта. Заключение о возможности обучения ребенка в классе со сложным дефектом дается

т о л ь к о

П М П К

и

х р а н и т с я

в

м е д и ц и н с к о й

к а р т е .

При определении понятия «сложный дефект» необходимо учитывать

сочетание основного

диагноза

со

с л е д у ю щ и м и

з а б о л е в а н и я м и :

- снижение слуха и зрения (при наличии заключения врачей-специалистов данного профиля);

- разнообразные , нарушения опорно-двигательного аппарата;

-эпилепсия;

- частый дневной энурез;

5

- бронхиальная астма с частыми обострениями;

-нарушения ССС ( выраженные пороки развития);

-фенилкетонурия;

-сахарный диабет и другие эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

Специальные классы для детей со сложной структурой дефекта создаются с целью максимально

возможной социальной адаптации, вовлечения в процесс социальной интеграции и личностной

самореализации учащихся.

Описанные тенденции в системе социально-психолого-педагогического сопровождении детей с

недостатками

развития

показывают,

что

сегодня

роль

дифференцированной

диагностики

нарушений развития очень велика: требуется своевременное выявление детей с нарушениями

развития в популяции; определение их оптимального педагогического маршрута; обеспечение

индивидуальным

сопровождением

ребенка

с

нарушением

развития

в

специальном

или

общеобразовательном

учреждении;

разработка

планов

индивидуального

обучения

и

программ

индивидуальной коррекции для проблемных детей в массовой школе, для детей со сложными

нарушениями

развития

и

тяжелой

степенью

нарушений

психического

развития,

для

которых

отсутствуют типовые образовательные программы. Вся эта работа может быть осуществлена

только на основе глубокого психодиагностического изучения ребенка.

ГПМПК решает вопросы комплектования специальных (коррекционных) учреждений, а также

оказывает консультативно-диагностическую и коррекционную помощь всем, кто в этом нуждается.

Обращаются в ГПМПК как отдельные образовательные и медицинские

учреждения, так и

непосредственно родители, педагоги, подростки по личной инициативе.

Анализ дифференциальной диагностики детей области показал следующее:

1. Остается проблема более раннего выявления детей с отклонениями в развитии. Районные отделы

образования практически не представляют детей дошкольного возраста на ГПМПК:

Год

Общее кол-во

обследованных детей

Кол-во обследованных детей из районов области

Всего

Школьники

Дошкольники

2004

2045

588

81 (13.8%)

507

2005

1557

625

90 (14.4)

535

2006

1480

500

66 (13.2%)

434

2.

Недостаточно

организована

работа

психолого-медико–педагогических

консилиумов

по

выявлению и сопровождению детей с особыми образовательными потребностями.

Нередки случаи несвоевременного представления детей на ГПМПК:

- Тереньгульский район

Левин Саша (5 класс) - впервые представлен на ГПМПК, хотя испытывает трудности в

обучении с первого класса. В 2003-04 уч. году повторно оставлен во втором классе.

Читает по слогам (!).

- Радищевский район

Камалдинова Наиля (4 класс) Кубринская школа – впервые представлена на ГПМПК, хотя

читает по слогам, счет в пределах 10 на пальцах (переводили из класса в класс с отметками «3».

3. Необходимо отметить несоответствие реализуемой программы в образовательном учреждении

рекомендациям ПМПК:

- Новоспасский район

Ульянин Вадим (3 класс, с.Сурулловка) ГПМПК рекомендовала программу школы YIII вида,

но

обучался

он

по

программе

массовой

школы.

Неадекватное

обучение

мальчика

привело

к

ухудшению психологического развития.

- Цильнинский район

Молгачева Анна (3 класс, с.Новоникулино) ГПМПК рекомендовала дублировать 2 класс по

программе

школы YIII вида, но обучалась девочка

в 3 классе по программе массовой школы.

Неадекватное обучение девочки привело к ухудшению психологического развития, искаженному

формированию личности и как следствие -рекомендовано обучение по программе для детей с

умеренной умственной отсталостью.

6

Это

свидетельствует

о

том,

что

образовательным

учреждениям

Ульяновской

области

необходимо

осуществлять

обучение

детей

с

особыми

образовательными

потребностями

в

соответствии

с

рекомендациями

ПМПК,

так

как

при

соблюдении

рекомендаций

наблюдается

положительная динамика развития детей и как следствие – смена образовательного маршрута .

3.

Часто

предоставляемые

пакеты

документов

не

полные

(отсутствуют

личные

дела

школьников, тетради с контрольными работами, выписки из протоколов прошлых обследований,

медицинские документы, свидетельства о рождении, выписки из решений ПМП - консилиумов,

характеристики написаны не по образцу (отражают только поведенческий аспект, противоречивы),

без печати, подписи, даты их написания (Новоспасский, Радищевский районы).

Но, тем не менее, необходимо отметить работу консилиумов и педагогов школ Майнского и

Тереньгульского

районов:

представленная

документация

соответствует

предъявляемым

требованиям, характеристики объективные, полные.

4.

Осмотр

специалистами

медицинского

профиля

(офтальмологом,

отоларингологом,

неврологом,

детским

психиатром)

перед

представлением

ребенка

на

ГПМПК

часто

носит

формальный

характер.

Нередко

медицинские

документы

детей,

поступающих

на

ПМПК

неинформативны. Вместо остроты слуха и зрения, неврологического и психиатрического статусов

в медицинских картах детей отмечено: «здоров», «норма», «годен»

5.Рекомендации « обучение по программе специальной (коррекционной) школы 8 вида» и «

обучение по программе для детей с умеренной умственной отсталостью» воспринимаются как

рекомендации

индивидуального

обучения

на

дому

(учащийся

Фабрично-Выселковской

школы

Зинин

Андрей

без

мед.показаний

и

рекомендаций

ГПМПК

был

выведен

на

индивидуальное

обучение (Новоспасский район)).

6.

У

педагогов

нет

ясности

по

вопросам

обучения

детей

по

программе

специальной

(коррекционной) школы 8 вида и программе для детей с умеренной умственной отсталостью

(практически ни в одном районе нет программы для обучения детей с умеренной умственной

отсталостью).

ГПМПК осуществляет дифференциальную диагностику развития детей из приютов, детских

домов и школ-интернатов. Работа ГПМПК с приютами, детскими домами и школами-интернатами

ведется согласно графика, утвержденного Департаментом образования Ульяновской области.

За 2006 год было охвачено дифференциальной диагностикой:

- детей из приютов – 301 чел.

- детей из детских домов – 349 чел.

-детей из школ-интернатов – 113 чел.

В

основном,

представляемая

документация

соответствует

предъявляемым

требованиям.

Также соблюдается и график представления детей на ГПМПК.

Кроме того, специалисты ГПМПК осуществляют углубленную диагностику в стационарном

отделении с круглосуточным пребыванием детей, которое функционирует при ОЦДК, с сентября

2002 года

За период 2002 - 2006 года углубленной диагностикой было охвачено 294 ребенка.

Специалисты ПМПК проводят с каждым ребенком индивидуально следующие виды углубленной

диагностики: первичную, контрольную, заключительную.

На смену образовательного маршрута и с целью проведения углубленной диагностики наибольшее

количество детей представляется из социально- реабилитационных центров области.

Анализ уровня психофизического развития каждого ребенка, прибывшего

на обследование в

стационарную группу, проводится коллегиально воспитателями и специалистами первично - на

экспресс

-

диагностике

и

помогает

наметить

основные

направления

коррекции.

Результаты

экспресс

диагностики

заносятся

в

индивидуальную

карту

сопровождения.

В

последующем

проводятся контрольная и перед выбытием - заключительная диагностики.

Преемственность в работе воспитателей и специалистов видна не только в ходе проведения

различного вида диагностик. Специалистами ежедневно проводятся коррекционные занятия с

детьми группы. Результатом проведенной работы является смена образовательного маршрута на

более сложный.

7

Год

Всего обследовано

детей

Смена

образоват. маршрута

Подтверждение

маршрута

2002

12

5

1

2003

52

12

20

2004

58

14

18

2005

60

29

13

2006

112

40

31

8