Автор: Мадатова Наталья Александровна Должность: учитель начальных классов Учебное заведение: МОБУ "Бережковская основная общеобразовательная школа" Населённый пункт: д.Бережки, Волховский р-н, Ленинградская область Наименование материала: методическая разработка Тема: "Карта индивидуального профилактического сопровождения обучающегося" Раздел: начальное образование
ребенка.
Сведения о родителях:
Мать_______________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
)
КАРТА
индивидуального профилактического
сопровождения
ученика(цы)________класса
Фамилия_________________________
Имя____________________________
Отчество_________________________
Дата рождения__________________________
Домашний адрес____________
___________
___________________________________
Сведения о семье ребенка
Мать ________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
Дата
рождения________________________________________________________________
Место
работы_______________________________________________________________
Должность____________________________________________________________
Образование______________________________________________________________
Отец _____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
Дата
рождения________________________________________________________________
Место
работы________________________________________________________________
Должность________________________________________________________________
Образование______________________________________________________________
С кем проживает ребенок:
ФИО
Степень родства
Род занятий
Категория семьи
Категория семьи
Полная семья
Оба родителя алкоголики, полная семья
Один родитель алкоголик (кто?), полная семья
Многодетная
Мать –одиночка (наличие справки формы №25)
Родители в разводе
Родитель-алкоголик в неполной семье
Потеря кормильца
Малообеспеченная
Неблагополучная
Опекаемый
Дополнительные
сведения о семье
Кол-во членов семьи
Кол-во детей в семье (вместе с данным ребенком)
Уровень дохода семьи на одного человека
- Значительно выше прожиточного уровня
- Несколько выше прожиточного уровня
- Соответствуют прожиточному уровню
- Несколько ниже прожиточного уровня
- Значительно ниже прожиточного уровня
Источник доходов
Дополнительная информация о семье (образ жизни, психологический
климат и т.д.)
Оценка стресс-факторов в семье
(подчеркнуть или вписать дополнительно)
Социальные
Со стороны родителей
Со стороны ребенка
Безработица
Плохое жилье
Неполная семья
Многодетная семья
Перенаселенность
Религиозность
Социальная изоляция
Психические заболевания
Алкоголизм обоих или одного
Наркомания обоих или одного
Проблемы
брака
(разводы
и
др.)
Трудности в воспитании
Гипоопека
Отклонение в поведении
Трудный ребенок
Хронические заболевания
Инвалидность
Расстройство психики
Врожденные заболевания
Краткая характеристика обучающегося
1. Причина постановки на учет:
Поведение
Пропуски уроков
Другое _______________________________________________________
2. Дополнительные сведения о ребенке:
1.1. Ребенок посещает следующие кружки:
В школе
Название
кружка
День и время
посещения
Руководитель
Вне школы
2.2. Состоит на внутришкольном учете (когда поставлен?)_____________________________________
2.3. Состоит на учете в ОДН (с какого времени)______________________________________________
2.4. Состоит на учете в КДНиЗП (с какого времени) __________________________________________
2.5. Имеет условную судимость____________________________________________________________
2.6. Был воспитанником спецшколы________________________________________________________
2.7. Как часто он пропускает уроки без уважительной причины? _______________________________
_______________________________________________________________________________________
2.8. Были ли случаи, что убегал из дома? (Указаь причину со слов ребенка и слов родителей) ________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.9. Кто из родителей имеет влияние на ребенка (какое?) _______________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.10. Были ли случаи физического воздействия родителей на ребенка? ____________________________
________________________________________________________________________________________
2. 11. Откликаются ли родители на вызов в школу?____________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. 12. Появляется ли дома «проблемное» поведение ребенка?____________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.13. Способности (если есть):______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.14. Интересы:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.15. Любимое занятие:____________________________________________________________________
2.16. Социальное окружение ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Дополнительные сведения о семье ребенка (подчеркнуть):
3.1. Условия проживания (подчеркнуть):
Благоустроенная квартира _____комнатная
Одна или две комнаты в общежитии
Коммунальная квартира в кирпичном доме
Коммунальная квартира в деревянном даме
Семья проживает в частном доме
Другой вариант_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.2.
Условия для развития детей:
Отдельная комната на всех детей
Уголок для занятий
Соблюдаются санитарно-гигиенические нормы
Условий для занятий нет
Не соблюдаются санитарно-гигиенические нормы
3.3. Опираясь на ответы обучающегося, укажите:
Причины пропуска занятий___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Причины побегов из дома (если убегал) ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Группы людей, нарушающие его права_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Что ему нравится в школе ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Кому ребенок может доверять________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Какие способы улучшения ситуации он видит?__________________________________________
4. Межличностное общение (подчеркнуть)
Какое положение занимает учащийся в коллективе?
Лидер, популярный, приятный, непопулярный, изолированный, отверженный.
Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим замечаниям?
Благожелательно, серьезно, болезненно, равнодушно, враждебно.
Имеет ли друзей?
Только в своем классе; вне класса; и в классе, и вне класса; сверстников, старше себя, младше себя, ни с кем
не дружит.
В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?
Инициатор, организатор, активный участник, пассивный исполнитель, дезорганизатор, не участвует.
С кем чаще всего бывают конфликты?
С одноклассниками, учениками других классов, учителями, родителями, родственниками.
Какие виды труда предпочитает?
Умственный; физический; и тот, и другой в равной мере; не любит трудиться.
Отношение к себе?
Уверен в себе, неуверен в себе, самокритичен, умеет контролировать себя (самоконтроль), стремится к успеху.
Владеет ли навыками культуры?
Культурен в обществе, допускает срывы, не владеет культурой.
Контроль посещения учебных занятий
Сентябрь
Дата
+/-
причина
Октябрь
Дата
+/-
причина
Ноябрь
Дата
+/-
причина
Декабрь
Дата
+/-
причина
Январь
Дата
+/-
причина
Февраль
Дата
+/-
причина
Март
Дата
+/-
причина
Апрель
Дата
+/-
причина
Май
Дата
+/-
причина
Сводная ведомость посещения уроков
Месяц
Кол-во
пропущ.
дней
Кол-во
пропущ.
уроков
Кол-во
пропущ.
по
болезни
(справка)
Кол-во
пропущ. по
просьбе
родителей
(заявление)
Кол-во
пропущ.
уроков без
уваж.
причины
Принятые меры по
профилактике
пропусков уроков
сентябрь
октябрь
За 1
четверть
ноябрь
декабрь
За 2
четверть
январь
февраль
март
За 3
четверть
апрель
май
За 4
четверть
Итого за
год
Контроль посещения кружков
Название кружка ______________________________________ (школа/вне школы)
Дата
+/-
причина
Работа с обучающимся
Сентябрь
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Октябрь
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Ноябрь
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Декабрь
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Январь
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Февраль
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Март
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Апрель
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Работа с обучающимся
Май
Дата
Принятые меры
Рекомендации
Кто проводил
Подпись
Итог работы с обучающимся за год
Месяц
Кол-во бесед и
других мероприятий
Месяц
Кол-во бесед и
других мероприятий
сентябрь
февраль
октябрь
март
ноябрь
апрель
декабрь
май
январь
Итого за год:
Основные выводы за год _______________________________________
0 баллов - не присутствовал
1 балл - участие (как зритель)
2 балла - принимал участие (выступал, был(а) ведущим(ей) и т.д.)
3 балла - участие в муниципальных конкурсах и соревнованиях
3 четверть
Дата
Итого
баллов
Название
мероприятия
Участие
(баллы)
4 четверть
Дата
Итого
баллов
Название
мероприятия
Участие
(баллы)
0 баллов - не присутствовал
1 балл - участие (как зритель)
2 балла - принимал участие (выступал, был(а) ведущим(ей) и т.д.)
3 балла - участие в муниципальных конкурсах и соревнованиях
Анализ участия в мероприятиях за год ________________________________________________________________
Сайт использует cookie и интернет-сервис «Яндекс Метрика» для сбора статистики и обработки персональных данных. Если вы не согласны с политикой обработки, пожалуйста, покиньте сайт и очистите cookie в настройках браузера.
