1
Государственное бюджетное профессионально-образовательное
учреждение Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж №7»
филиал «Зеленоградский»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
тема:
«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
Дисциплина:
ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая
медицинская сестра по уходу за больным
МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг
Специальность
:
34.02.01 сестринское дело
Автор: Рудик Светлана Васильевна –
преподаватель высшей категории
2016 год
2
Пояснительная записка
Методическая разработка к ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская
сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
предназначена для проведения практического занятия по теме: «Потери, смерть, горе.
Сестринская помощь».
Цель создания методической разработки продиктована выполнением одного из важнейших
направлений образовательной программы - внедрять новые формы и методы обучения.
Данная методическая
разработка
позволит
преподавателю
успешно
подготовиться
к
практическому занятию и провести его.
Материалы методической разработки могут применяться при выполнении обучающимися
самостоятельной внеаудиторной работы, а также для самоподготовки к занятию по данной теме.
Учебно-методическая разработка состоит из:
организационно-методического блока;
блока контроля исходного уровня знаний;
справочно-информационного блока;
блока самостоятельной работы;
блока итогового контроля знаний;
блока эталонов ответов;
приложений
Организационно-методический блок включает:
1.
Формируемые компетенции
2.
Цели занятия.
3.
Схему междисциплинарных связей.
4.
Оснащение занятия.
5.
Литературу для преподавателя и обучающихся.
6.
Хронологическую карту.
7.
Мотивацию.
Блок контроля исходного уровня знаний состоит из задания со слепой схемой и тестовых
заданий.
Справочно-информационный блок включает:
1.
Словарь терминов.
2.
Опорный конспект.
Блок самостоятельной работы студентов включает:
1.
Задания для самостоятельной работы.
Блок
итогового
контроля
знаний
представлен
ситуационными
задачами,
а
также
заданиями в тестовой форме.
Также
в
методической
разработке
содержится
блок
эталонов
ответов
и
литературное
приложение, которое может быть предложено обучающимся для самостоятельного чтения.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Пояснительная записка……………………………………………………………………….
2
I. Организационно – методический блок ………………………………………………… 4-9
1.1 Формируемые компетенции……………………………………………………………...
4
1.2 Цели занятия……………………………………………………………………………… 4
1.3 Междисциплинарные связи……………………………………………………………… 6
1.4 Оснащение занятия……………………………………………………………………….
7
1.5 Литература………………………………………………………………………………...
7
1.6 Хронологическая карта…………………………………………………………………...
8
1.7 Мотивация………………………………………………………………………………… 9
II. Блок контроля исходного уровня знаний …………………………………………….
10-11
2.1 Задание 1 «Исследование пульса»……………………………………………………… 10
2.2 Задание 2 Тесты исходного уровня знаний ……………………………………………..
11
III. Справочно – информационный блок ………………………………………………… 12-30
3.1 Словарь терминов………………………………………………………………………… 12
3.2 Опорный конспект «Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»…………………..
13-30
IV. Блок самостоятельной работы студентов ……………………………………………
31
4.1 Задания для самостоятельной работы ………………………………………………….
31
V. Блок итогового контроля знаний ……………………………………………………..
32-35
5.1 Ситуационные задачи…………………………………………………………………….
32
5.2 Итоговый тестовый контроль ………………………………………………….……….
34
VI. Блок эталонов ответов ………………………………………………………………….
36-39
6.1 Эталоны ответов к заданиям блока контроля исходного уровня знаний……………..
36
6.2 Эталон ответа к ситуационным задачам ……………………………………………….
6.3 Эталоны ответов к тестам итогового уровня…………………………………………..
37
39
VII. Приложения ……………………………………………………………………………..
40-48
7.1 Приложение 1. Приемная квитанция …….……………………………………………...
41
7.2 Приложение 2. «Акт о смерти» ………………………………………………
………...
42
7.3 Приложение 3. Литературное. «Отрывки из дневника Елизаветы Глинка» ………..
43-48
I.
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК
Название дисциплины – «ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская
сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
Тема – «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»
4
Вид занятия – практическое
Тип занятия – комбинированное
Продолжительность занятия – 270 минут
Место проведения – кабинет доклинической практики
I.1.
Ф
ОРМИРУЕМЫЕ
КОМПЕТЕНЦИИ
Обши е:
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии,
проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и
способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и
качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них
ответственность.
ОК 6.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами,
руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за
результат выполнения заданий.
Профессиональные:
ПК 2.1.
Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть
вмешательств.
ПК 2.2.
Осуществлять
лечебно-диагностические
вмешательства,
взаимодействуя
с
участниками лечебного процесса.
ПК 2.3.
Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.
Применять
медикаментозные
средства
в
соответствии
с
правилами
их
использования.
ПК 2.5.
Соблюдать
правила
использования
аппаратуры,
оборудования
и
изделий
медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.8.
Оказывать паллиативную помощь.
ПК 3.2.
Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
ПК 3.3.
Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными
помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
1.2 Ц
ЕЛИ
ЗАНЯТИЯ
:
Учебная
Формирование общих и профессиональных компетенций, позволяющих решать
профессиональные задачи.
Развивающие
Стимулирование
мыслительной
активности,
познавательного
интереса,
логического
мышления, развития умений действовать самостоятельно.
Воспитательные
Воспитание чувства сопереживания, сочувствия, уважения, ответственности за свои действия.
5
В результате занятия студент должен
знать:
Стадии переживания потери.
Особенности поведения людей, испытывающих страх смерти.
Особенности поведения людей, смирившихся с неизбежностью смерти.
Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и
близкими.
Признаки и стадии терминального состояния.
Понятие и принципы паллиативной помощи.
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение.
уметь:
Осуществить помощь пациенту и/или членам его семьи, переживающим потерю.
Осуществить посмертный уход в условиях ЛПУ и на дому.
1.3 М
ЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ
СВЯЗИ
ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ
ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ
МДК 04.03
Технология
оказания
медицинских
услуг
«Потери.
Смерть.
Горе.
Сестринская
помощь»
6
Обеспечивающие темы:
Инфекционная безопасность;
Дезинфекция;
Оценка функционального состояния пациента (определение частоты дыхательных
движений, пульса, измерение АД);
Сердечно-легочная реанимация;
Признаки клинической и биологической смерти.
1.4 О
СНАЩЕНИЕ
ЗАНЯТИЯ
Техническое оснащение:
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ
ОСНОВЫ
ЛАТИНСКОГО ЯЗЫКА
С МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕРМИНОЛОГИЕЙ
АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛОВЕКА
ПСИХОЛОГИЯ
БИОЭТИКА
ПАЛЛИАТИВНАЯ
ПОМОЩЬ
БЕЗОПАСНОСТЬ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОС
ТИ И МЕДИЦИНА
КАТАСТРОФ
РЕАНИМАТОЛОГИЯ
ХИРУРГИЯ
ВНУТРИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ
СВЯЗИ
7
Проектор, ноутбук
Материальное оснащение:
симуляционный манекен «SUSIE»
мыло
бланк описи ценностей
лоток
формы извещения о смерти
заглушка
одноразовый фартук и чистые простыни
конверт
одноразовые перчатки
лейкопластырь
идентификационные браслеты
одноразовые салфетки
широкая липкая лента
Методическое оснащение:
методическая
разработка
для
преподавателя;
раздаточный
материал
для
обучающихся:
задания для контроля исходного уровня, алгоритмы действий, опорный конспект «Потери.
Горе. Смерть. Сестринская помощь», ситуационные задачи; учебное (документальное) видео
и тематическая презентация PowerPoint.
1.5 Л
ИТЕРАТУРА
Для преподавателей:
1.
Мухина
С.А.,
Тарновская
И.И.
Практическое
руководство
к
предмету
«Основы
сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2.
Основы сестринского дела: учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений / [И.Х. Аббясов, С.И.
Двойников,
Л.А.
Карасева
и
др.];
под
ред.
С.И.
Двойникова.
–
2-е
изд.,
стер.
–
М.:
Издательский центр «Академия», 2009.
3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. «Основы сестринского дела» изд. «Феникс»,
Ростов-на Дону 2006 г.
1.
Хетагурова А.К. «Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и
этические принципы» изд. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2003.
2.
Журнал «Медицинская сестра» №3 2004 год
3.
Православный журнал «ФОМА» Режим доступа: fomaxospis-eto-shkola-zhizni.html
Для студентов:
Основная:
1.
Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы
сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
8
1.6
ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
план
Содержание
хронометраж
1.
Организация занятия
1.1.
Организационный момент
* готовность аудитории к занятию (наборы по теме)
* готовность студентов (форма одежды, отсутствующие)
* заполнение журнала
*
оглашение темы, целей занятия.
5 мин
2.
Основная часть
2.1.
Введение в тему (начальная мотивация).
*знакомство с ходом занятия
10 мин
2.2.
Контроль исходного уровня знаний (заполнение слепой схемы -
«Исследование пульса» и решение тестовых заданий)
15 мин
2.3.
Изложение преподавателем нового материала.
65 мин
2.4.
Просмотр учебного (документального) видеофильма по теме.
30 мин
2.5.
Написание эссе после просмотра видеоматериала
20 мин
2.6.
Самостоятельная работа обучающихся:
- составление ситуационных задач по шаблону (в парах);
- определение признаков клинической и биологической смерти на
манекене (решение задачи);
- констатация смерти, заполнение документации;
- правила обращения с трупом.
65 мин
2.7.
Определение итогового уровня знаний обучающихся
- решение тестовых заданий
- решение ситуационных задач
35 мин
3.
Заключительная часть
3.1.
Рефлексия
* обобщить полученную информацию,
* проанализировать ошибки,
* причины затруднений и успехов,
* степень достижения целей.
10 мин
3.2.
Подведение итогов занятия
* оценка работы бригады
* оценка работы каждого обучающегося
* выставление оценок в журнал
10 мин
3.3.
Задание на дом
5 мин
Всего
270 мин
* В связи с использованием различных средств для достижения целей в каждой группе
студентов, хронокарта является ориентировочной.
9
1.7 М
ОТИВАЦИЯ
С момента рождения человек идет на встречу смерти.
Смерть является естественным этапом жизни, ее завершением.
Человек – единственное из живых существ, знающее о неизбежности смерти.
Однако, «по сути, никто не верит в собственную смерть.
Или, что тоже самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии» - пишет
З.Фрейд.
Мучительнее всего принятие мысли о том, что, покинув этот мир человек, принесет
огромное горе своим родным и близким ему людям. Все мечты, желания, цели, любовь, радость,
счастье все это уйдет в небытие. То есть, для него невозможна мысль о том, что он уйдет, и все,
что было его личностью, уйдет вместе с ним. Страх смерти – чувство – естественное.
В наших клиниках умирающему человеку оказывается медицинская помощь, а
психологическая оставляет желать лучшего. И самое страшное, что умирание стало одиноким.
Никто не знает, а порой и не хочет знать, какой ужас испытывает человек стоящий на обрыве
бездны, зная, что обратного пути нет, и в глубине души гаснет тот последний слабенький огонек
надежды.
Откуда пришло это бессердечие, это равнодушие?
Может быть, от не принятия смерти, как естественного жизненного процесса, если это так, то
исправить ошибку будет гораздо проще.
А если это черствость, привитая нам нашим веком?
Воины, разрушения, сын за отца, брат за брата, не в этом ли ответ на поставленный вопрос. Не
в этом ли причина низкой эмпатии среди медицинского персонала, да и у нас всех.
Исправить и эту ошибку можно, хотя потребуется гораздо больше времени и сил. А начать
нужно с малого – начните с самого себя.
Вполне возможно, что переосмысление своей жизни приведет к самораскрытию. Для человека
необходимо высказаться и высказаться не самому, а тоже человеку, подверженному таким же
страстям, таким же порокам и слабостям.
Ему необходимо, что бы его выслушали и поняли. Не так это и трудно, не правда ли?
II. БЛОК
КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
10
Инструкция для преподавателя:
1.
Ознакомьте обучающихся
с 1 и 2 заданием для контроля исходного
уровня.
2.
Раздайте задания с инструкциями, объявите время на их выполнение.
3.
После решения каждого задания преподаватель предлагает проверить
правильность его выполнения .
Задание 1. «Исследование пульса»
Инструкция: подпишите названия артерий, на которых исследуют пульс
Задание 2. Тесты контроля исходного уровня
11
Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
1.
Частота дыхательных движений у взрослого в состоянии покоя равна (норма):
Какой способ транспортировки тяжелобольного пациента наиболее щадящий и
удобный?
А)
на руках
Б)
на каталке
В)
на носилках
Г)
пешком в сопровождении медсестры
III. СПРАВОЧНО – ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
12
Инструкция для преподавателя:
1.
Объясните новый материал, используя опорный конспект методической
разработки или тематическую презентацию.
2.
Продемонстрируйте практические навыки, используя муляжи, поясняя
свои действия.
3.1 С
ЛОВАРЬ
ТЕРМИНОВ
ГОРЕ
эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько
стадий.
ДЕПРЕССИЯ
тоскливое, подваленное настроение.
ПАЛЛИАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
лечение, которое начинается тогда, когда все другие виды лечения не
эффективны и болезнь не поддается лечению.
ТЕРМИНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ
пограничное состояние между жизнью и смертью,
этапы умирания организма (предагония, агония, клиническая смерть).
ХОСПИС
специализированное лечебное учреждение для
обреченных пациентов, где оказывается комплексная медицинская,
психологическая и социальная помощь.
ЭМПАТИЯ
способность испытывать за другого его чувства, сопереживать.
Способность "вчувствоваться" в другого человека, улавливать его
внутреннее состояние, видеть мир глазами с его точки зрения.
ТАНАТОЛОГИЯ
Раздел медицины изучающий вопросы, связанные с механизмами
процесса умирания, возникающих при этом клинических,
биохимических и морфологических изменениях в организме.
ТАНОТОГЕНЕЗ
Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном
случае.
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ
Конечный
3.2 О
ПОРНЫЙ
КОНСПЕКТ
13
Стадии переживания потери, горя
Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Когда смерть оказывается вдруг
близкой и неизбежной, то встречать ее трудно. Человек, узнавший, что он безнадежно болен,
что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, так
называемые эмоциональные стадии горя (определенных американским врачом-психиатром –
Э.Кюблер-Росс в классической работе «О смерти и умирании»).
1. Отрицание, шок, оцепенение
Человек может чувствовать, как будто он оторван от действительности.
Психический шок может перейти в психические припадки, истерику. Шок приводит к реакции
отрицания («Этого не может быть!», «Нет, только не я», «Это неправда»). Стадия носит
защитный характер.
2. Реакция злости, гнева
Шок и оцепенение постепенно дают выход напряженным эмоциям.
Человек уже не сомневается, что это правда, но воспринимает такую реальность как
величайшую несправедливость и испытывает обиду на людей, Бога.
Злость может быть направлена как на самого себя, так и на медперсонал или семью («Почему
я?», «Кто виноват?»). К этому несправедливому гневу следует относиться с пониманием.
3. Попытка вести переговоры с «Высшим духовным существом».
Больной в состоянии смертельной болезни в чем-то похож на ребенка. Когда реакция гнева не
дала желаемого результата, он хочет заключить сделку с Богом, с врачами. Человек обещает:
«Ему» что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого («Еще не сейчас», «Еще
немного»).
4. Стадия депрессии
Она сопровождается чувством растерянности и отчаяния. Человек часто плачет, теряет интерес
и к собственной внешности. Иногда это приводит к изоляции от внешнего мира.
Человек умом способен принимать окончательность потери гораздо раньше, чем эмоции
позволяют допустить эту правду («Да, это произойдет со мной, я умру», «Нет выхода, все
кончено»).
Признаки депрессии:
постоянное плохое настроение;
потеря интереса к окружающему;
чувство вины и собственной неполноценности;
безнадежность и отчаяние;
попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.
5. Принятие
Прощание с жизнью, смирение («Пусть будет», «Никуда не денешься, значит, судьба»). В этой
стадии идет интенсивная духовная работа – покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и
зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние
покоя и умиротворения.
Время, которое необходимо человеку, чтобы пройти все эти стадии сугубо индивидуально.
Нередко эти реакции проявляются в различной последовательности и некоторые из них могут
наступать одновременно. Иногда смирение сменяется реакцией отрицания.
Очень важно распознать в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать
ему соответствующую помощь.
14
С
ЕСТРИНСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА
РАЗЛИЧНЫХ
ЭТАПАХ
АДАПТАЦИИ
ПАЦИЕНТА
К
ПСИХИЧЕСКОЙ
ТРАВМЕ
Стадии
горя
Сестринское вмешательство
1. «Отрицание»
1. Выяснить свои чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх
могут быть перенесены на умирающего.
2. Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это
способствует психологической переработке этих эмоций.
Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности);
внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство
изоляции, способствует построению взаимоотношений);
поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным
приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3. Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать
(правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию).
Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает
знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
2. «Гнев»
1. Признать право пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и
взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).
2. Работать с пациентом так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка
целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить
чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощутить
поддержку со стороны медперсонала.
3. «
Просьба об
отсрочке
»
1. Обеспечить поддержку (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым
помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не призывайте пациента
стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.
4. «Депрессия»
1. Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад (сокращает время,
проводимое в размышлениях).
2. Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним (уменьшает
чувство изоляции и способствует взаимопониманию).
3. Стараться держать под контролем чувство боли (комфортное состояние
увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию
к уединению).
4. Настроить пациента на обсуждение вопросов вины и потери, что поможет
уменьшить чувство вины и возможные мысли за наказание прошлые действия.
5. Предоставлять пациенту необходимое личное пространство (при туалете,
купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства.
5. «Принятие»
1. Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства
изоляции).
2. Продолжать контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и
умиротворения на финальной стадии).
3. Оказывать духовную поддержку (пригласить священника…). Это поможет
переосмыслить свою прожитую жизнь, покаяться, рассеять неразумный подход к
вопросам религии и веры.
15
Э
ТИКО
-
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ОБЩЕНИЯ
С
ОБРЕЧЕННЫМ
ЧЕЛОВЕКОМ
,
ЕГО
РОДНЫМИ
И
БЛИЗКИМИ
Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому, хотя и не без
трудностей можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также
их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть
честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение
включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между вами и
собеседником.
Потребности пациентов и их семей в общении:
потребность в общении между людьми;
в информации;
в совете;
в утешении;
в обсуждении лечения и прогноза;
в беседе о чувствах и профессиональная психологическая поддержка.
Помните! Отношения между медсестрой и обреченным пациентом основаны на доверии.
Поэтому не обманывайте пациента.
В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако будьте готовы
остановиться, если пациент дает вам понять, что он получил достаточно сведений.
1.
Выделите время для неспешной непрерывной беседы.
2.
Присядьте и дайте понять пациенту, что у вас есть для него время.
3.
Постарайтесь, чтобы ваш взгляд был на одном уровне со взглядом пациента.
4.
Очень важно говорить в уединенной обстановке.
5.
Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность
кивком головы или фазой:
6.
«Да, я понимаю».
Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению, в отличие от того состояния,
когда они спокойны и владеют собой.
Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического
пространства между вами. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если вы находитесь от
него слишком близко. Если же далеко – это будет дополнительным барьером для общения.
Большинство умирающих испытывают потребность в том, чтобы возле них были ближайшие
родственники, для этого нужно сделать все возможное.
Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающейся неопределенности:
«Что бы ни случилось, мы не оставим Вас».
«Вы умираете, но по-прежнему важны нам»
«Правда – одно из наиболее сильных терапевтических
средств доступных нам, но по-прежнему надо знать
точный смысл ее клинической фармакологии и
выяснить оптимальное время и дозировку к ее
употреблению.
Похоже нам необходимо вникнуть в близкую связь
между надеждой и отрицанием ее»
Симпсон
16
Цель подобного общения:
1.
избавить от неопределенности
2.
придать новое значение отношениям с окружающими
3.
помочь пациенту и семье выбрать правильное направление
Большей частью информация должна быть передана не словесными средствами, а
прикосновениями, взглядом, выражением глаз.
Прикосновение – важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта (например,
держать его за руку, плечо).
Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций (чувство гнева, горя).
М/с должна обладать тактом, выдержкой, вниманием.
Будьте готовы к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о
справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в
том, что философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство
утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой.
Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно
относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно
сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем
и обстоятельств.
Смерть часто является тяжелым потрясением для родных, а поэтому к ним в таких случаях
следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку.
Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить
визиты пациенту, - этому должна научить родственников обреченного медсестра.
Таким образом, общение с пациентом должно строиться одновременно на двух принципах: с
одной стороны, никогда его не обманывать, с другой – избегать бездушной откровенности.
Страх смерти связан иногда со страхом процесса умирания, который в случаях хронического
заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности.
Необходимо убедить пациента и его родственников в том, что близкого человека не бросят,
будут о нем заботиться до последних минут.
Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении,
переворачивания в постели, в той степени, в какой это возможно следует выполнять его
просьбы. При этом следует продолжать основной сестринский уход, гигиенические процедуры,
обеспечивать чистоту и профилактику пролежней, применять и такие расслабляющие
процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины и конечностей и др.
Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним
можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить
пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.
Надежда
«Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели».
«Надежда умирает последней».
Зачем лишать человека того маленького лучика, прорывающегося через темноту ночи, зачем
лишать его последней возможности быть человеком и осознавать то, что он здесь еще нужен,
что он любим.
17
Отнять надежду значит убить, убить безжалостно, беспощадно.
Умирающий должен надеяться, и эту надежду долен дать ему мед. работник, своим теплом,
заботой, лаской, уважением.
Никогда не нужно забывать о том, что все мы смертны, что рано или поздно нам тоже
придется уйти из этого бренного мира.
Будем помнить и любить жизнь со всеми ее радостями и огорчениями и не нужно омрачать
последние мгновения жизни.
Факторы, способствующие надежде
Уменьшение надежды
Увеличение надежды
Недооценка как личность
Ценят как личность
Заброшенность и изоляция
Значимость во взаимоотношениях
Отсутствие направления
Реальные цели
Неконтролируемая боль
обезболивание
дискомфорт
Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую смерть.
Право сообщить диагноз
Не во всех ЛУ принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам.
Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы, эта ложь помогает сохранить надежду.
Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды.
Действуют по этому принципу и врачи и м/с. Скорее всего это связано с неумением сообщать
плохие новости.
В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу.
Сестра же должна уметь обсуждать с пациентом (при его желании) и его родными вопросы в
рамках полученной от врача информации.
Если подходить к этой проблеме профессионально, ответственно, то принципиальное
значение приобретает выбор времени и места для подобного разговора. Так как в этой беседе
затрагиваются глубинные пласты человеческого существования. Иногда медику приходится
готовиться так же тщательно, как и к сложной операции. Следует позаботиться об отсутствии
всяческих помех; беседа ни в коем случае не должна быть «проходной», - врач (медсестра)
обязан потратить на нее столько времени, сколько нужно больному.
Сестринская помощь родным, переживающим потерю
После того, как близкие узнают от врача правду, сестра может отвечать на вопросы, связанные
с уходом и обеспечением достойного образа жизни.
Часто у родственников появляется чувство вины перед умирающим, в некоторых случаях они
испытывают чувство гнева, злости, даже агрессию по отношению к медработникам. Следует
помочь близким снять чувство вины и напряжения.
Некоторых родственников нужно научить вести себя так, как если бы они находились в
домашних условиях, как наносить визит больному.
Навещая его, необязательно разговаривать, лучше проявить заботу, поправляя подушку, проводя
гигиенические процедуры, осуществляя кормление.
Даже просто сидеть и читать книгу, газету, вместе смотреть телевизор бывает очень важно для
больного, т.к. он чувствует, что он не одинок.
Разговаривая с близкими, задавая им вопросы о жизни умирающего, дайте понять, что вы
готовы оказать им психологическую поддержку. Объясните членам семьи, что даже если
умирающий находится без сознания, он в состоянии слышать и ощущать прикосновение.
А значит, тихий разговор с ним, прикосновение к руке помогут ему пережить потерю.
18
Членам семьи будет легче, если они будут видеть, что уход за близким им человеком
осуществляется добросовестно, в палате поддерживается комфортная обстановка.
Несмотря на слабость и беспомощность нельзя забывать о праве пациента на выбор, каждая
манипуляция должна осуществляться с его разрешения.
Стадии горя, переживаемые родственниками умершего.
Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в
работе м/с, которая может поддержать семью и после его смерти. Семья, переживающая смерть
родного, близкого человека тоже проходит стадии горя.
1.
Шок, оцепенение, неверие . Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни,
т.к. реальность смерти еще не полностью достигла сознания и еще не полностью
достигла сознания и они еще не готовы принять потерю.
2.
Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека. (отсутствие умершего
ощущается везде, дом и семья наполнены болезненными воспоминаниями, скорбящего
охватывает сильнейшая тоска).
3.
Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Наступает, когда приходит осознание
того, что умерший не вернется. В это
время часто отмечается: *
снижение концентрации внимания, *
злость,
* вина,
* раздражительность,
* беспокойство,
* чрезмерная тоска.
4.
Принятие (осознание смерти). Депрессия и колебание чувств может продолжаться
больше года после похорон.
5.
Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки
поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. Человек в
состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.
Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего необходимы для того, чтобы
избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого осуждения о его
переживаниях в настоящий момент.
Группы, подверженные риску сильнейшей скорби:
Пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, чувствуют себя более
изолированными и нуждаются в сочувствии.
Дети, утратившие близких им людей, очень уязвимы и более осознанно воспринимают
смерть, чем думают об этом взрослые:
1.
до 2 лет дети не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер. Но они
очень этим обеспокоены.
2.
от 3 до 5 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший
вернется.
3.
между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а
мысли у них могут быть связаны с привидениями.
4.
подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело.
19
Дети по-особенному реагируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые
могут повлиять на ребенка:
оставшийся из родителей находится в глубокой печали;
ребенок не понимает, что произошло, потому что ему четко не объяснили;
изменение места жительства и школы;
малочисленность семейных социальных контактов;
ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно, когда умирает
отец;
вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с
мыслью, что умерший не возвратится;
ухудшение заботы о ребенке.
Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы:
1.
нарушение сна,
2.
расстройство аппетита,
3.
возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу),
4.
капризность,
5.
смена настроения от эйфории до плача, депрессии,
6.
уединение.
Ребенок глазами родителя
Очень часто родителя не знают, чего ожидать от ребенка и часто отрицают, что он находится
под влиянием случившегося. Они часто не способны вникнуть или отреагировать на явные
сигналы детского горя. Это связано непосредственно с восприятием потери родителем, которое
может быть патологическим:
отрицание (продолжать жить, как будто ничего не случилось);
поспешный выбор нового партнера;
продолжительное отрицание и гнев на невыполненные супругом обязанности;
хроническая депрессия и самообвинение.
Роль медсестры в оказании помощи семье, пережившей утрату:
1.
Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и
эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации
потери для детей.
2.
Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть
ситуацию. Чтение этих книг вместе с детьми может способствовать началу разговора.
3.
Советовать оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему,
касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют.
4.
Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и
социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
Как помочь ребенку
Ребенок, который понимает, что случилось, который проводил время с больным
родителем перед смертью и попрощался с ним после смерти, способен лучше
соотносить новую ситуацию с самим собой.
Ребенку нужно дать возможность выразить свои чувства. Дедушка, бабушка или друг,
которые убеждают ребенка не плакать, чтобы не расстроить живого родителя, не
должны этого делать.
Детям иногда нужно давать разрешения выразить свое горе. Им необходимо видеть
горе родителей и разделить его с ними.
Элементарные запросы ребенка должны быть удовлетворены. Регулярное питание и
режим сна в первые недели после утраты; освобождение от финансовых проблем.
Школа должна быть осведомлена о критическом состоянии ребенка.
20
Ребенку нужно дать простую, конкретную информацию и возможность задавать одни
и те же вопросы, а взрослому необходимо знать наверняка, что ребенок понял ответы
на свои вопросы.
Ребенку необходимо постоянно обсуждать случившееся, иногда в течение месяцев, и
эту возможность, он должен иметь.
Ребенку необходима уверенность, что ему по – прежнему, будет оказываться
внимание, а обещания будут выполняться.
У ребенка не должно быть состояния отрицания. Если ребенок не задает вопросов и
ведет себя так, как будто ничего не случилось, взрослому следует помочь ребенку
выразить скрытые чувства и незаданные вопросы.
Даже с очень маленькими детьми нужно разговаривать и помочь им понять, что
умерший отец/мать не вернется.
Очень легко идеализировать умершего родителя. Если оставшийся родитель и ребенок
могут вместе скорбеть о том, кто умер, воскрешая в памяти обоих, доброе и плохое,
ребенок будет чувствовать себя более уютно насчет раздвоенности чувств по поводу
умершего родителя. Ему также нужна уверенность, что он не причинил и не
способствовал ни болезни, ни смерти родителя.
Процесс умирания и его периоды
Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий,
сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.
Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельность организма.
Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при
этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют
предмет танатологии (от греческого thanatos - смерть, logos – учение), являющейся разделом
теоретической и практической медицины..
Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае именуются как
танатогенез. В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые,
несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря,
кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая
интоксикация и т.д.
Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают
сердечная или дыхательная недостаточность.
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (от лат.
terminalis – конечный).
К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и
системы организма и включающий в себя несколько стадий.
1. Предагональное состояние (длительность фазы – от нескольких минут до нескольких
суток)
сознание больного сохранено, но спутано;
АД падает до 80 мм рт.ст.;
учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяются их урежением;
кожные покровы бледные или цианотичные;
пульс нитевидный, тахикардия;
дыхание учащается;
глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена.
Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное
прекращение дыхание), продолжающейся
21
от 5 -10 сек до 3 – 4 мин и сменяется агональным периодом (агонией).
2. Агония (от греч. аgonia – борьба)
Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание
процессов жизнедеятельности.
Вначале отмечаются:
некоторое повышение АД;
увеличение частоты сердечных сокращений;
иногда непродолжительное (до нескольких мин) восстановление сознания.
Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется:
резким падением АД (до 10 -20 мм рт. ст.);
урежением ритма сердечных сокращений (до 20 – 40 в мин.);
глубоким расстройством дыхания и глубокими дых.движениями по типу «заглатывания
воздуха»;
утратой сознания;
болевая чувствительность исчезает;
утрачиваются роговичные, сухожильные, кожные рефлексы;
наблюдаются общие тонические судороги;
происходят непроизвольные мочеиспускания и дефекация (паралич сфинктеров)
снижается температура тела.
Агональный период продолжается от неск. мин. (например, при острой остановке сердца), до
нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.
Уход за агонирующим пациентом
Больного необходимо изолировать:
o
Вывести из общей палаты.
o
Отгородить ширмой.
o
Перевести в реаним. отд
o
Установить индивидуальный сестринский пост.
М/с не должна отлучаться от больного:
Следит за дыханием, пульсом, АД, сознанием, выполняет назначения врача.
При резком нарушении жизненно- важных функций необходимо вызвать врача.
При наступлении клинической смерти, м/с начинает реанимационные мероприятия (кроме
умерших в результате нарушений несовместимых с жизнью: злокачественные новообразования,
болезни крови, поражения сосудов мозга, сердечно-легочная недостаточность, печеночная кома,
уремия и др.)
3. Клиническая смерть
Является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления
жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако, не происходит еще
необратимых изменений в органах и тканях.
Продолжительность этого периода составляет обычно 5-6 мин.
В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное
восстановление жизнедеятельность организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках
коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние
биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов
достичь уже не удается.
22
На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его
продолжительность, возрас, температура тела при умирании.
Так, при помощи глубокой искусственное гипотермии (снижение температуры тела человека до
8 – 13° С) можно продлить состояние клинической смерти до 1 – 1,5 часов.
4. Наступление биологической смерти устанавливается как по прекращению дыхания и
сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков
биологической смерти:
снижение температуры тела ниже 20° С;
образование через 2-4 часа трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в
нижерасположенных участках тела);
развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).
Констатация смерти и правила обращения с трупом
Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если
больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях,
когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на
месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков:
1.
расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
2.
отсутствие роговичного рефлекса;
3.
помутнение роговицы;
4.
прекращение дыхания;
5.
отсутствие пульса и сердцебиения;
6.
расслабление мускулатуры;
7.
исчезновение рефлексов;
8.
типичное выражение лица;
9.
появление трупных пятен, трупного окоченения;
10. снижение температуры тела.
Если больной умер в стационаре, то:
факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни.
труп раздевают,
укладывают на спину с разогнутыми коленями,
опускают веки,
подвязывают челюсть,
накрывают простыней и оставляют простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до
появления трупных пятен).
Правила обращения с трупом
В настоящее время в связи с широким распространением операций пересадки органов
прежние сроки возможного вскрытия трупов умерших в стационарах пересмотрены: сейчас
вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных
учреждений факта наступления биологической смерти.
Прежде чем тело будет передано из отделения в морг, м/с выполняет ряд процедур,
являющихся финальным проявлением уважения и заботы по отношению к пациенту.
Особенности процедур разные в разных лечебных учреждениях и чаще зависят от культурных и
религиозных особенностей скончавшегося и его семьи.
Поддержку семье, другим пациентам и персоналу может оказать священник.
В некоторых лечебных учреждениях после констатации смерти в отделение приглашаются
сотрудники морга, которые проводят подготовку к прощанию с пациентом.
23
Сотруднику, впервые выполняющему данную процедуру или являющемуся родственником
покойного, требуется поддержка.
Оборудование
форма передачи ценностей и документов
мыло
формы извещения о смерти
лоток
одноразовый фартук и чистые простыни
заглушка
одноразовые перчатки
конверт
идентификационные браслеты
лейкопластырь
широкая липкая лента
одноразовые салфетки
Подготовьте оборудование заранее. По возможности всё должно быть
одноразовым. Заранее ознакомьтесь с правилами лечебного учреждения
в отношении данной процедуры.
Уединённость должна обеспечиваться постоянно.
Важно, что бы близкие могли выразить свои
чувства в тихой, спокойной обстановке.
24
Как правило, смерть констатирует лечащий врач отделения, который и выдает медицинское
заключение о смерти.
Констатация смерти должна быть внесена в
сестринский журнал и в историю болезни.
Если родственники не находились рядом с пациентом, врач
информирует их (лучше это делать не по телефону, а
пригласив для разговора в ЛУ). Эти люди нуждаются в
деликатном отношении и сострадании.
Необходимо с пониманием отнестись к различным
реакциям на известие о смерти, пригласить родственников в
палату для прощания с умершим.
Остальные пациенты часто знают о том, что смерть
ожидалась или наступила. Важно предложить им
поддержку и утешение и спокойно ответить на вопросы во
избежание непонимания и страха.
25
Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования,
наденьте перчатки и фартук. Заранее ознакомьтесь с местными правилами инфекционного
контроля.
Положите тело на спину, уберите подушки. Поместите
конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела).
Уберите любые механические приспособления, например,
шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после
смерти.
Полностью накройте тело простынёй, если Вы вынуждены
отлучиться.
Аккуратно закройте глаза, обеспечив легкое давление, в
течение 30 сек. на опущенные веки.
26
Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно
зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания.
Выясните у родственников, необходимо ли снять обручальное кольцо. Заполните форму и
обеспечьте сохранность ценностей. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами
лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть
внесён в форму уведомления о смерти.
Заполните формы, идентифицирующие пациента, и
идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на
запястье и лодыжке.
Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с
правилами лечебного учреждения, которые могут
предписывать закрепление данного документа на одежде
пациента или простыне.
27
Накройте тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Родственники
ещё раз могут проститься с умершим в похоронном зале после разрешения персонала морга.
Снимите и утилизируйте перчатки и фартук в соответствии с
местными правилами и вымойте руки.
Важно эмоционально поддержать пациентов и после того,
как умершего вынесут из отделения. В такой же поддержке
может нуждаться и персонал.
Все манипуляции должны быть документированы. Делается
запись о религиозных обрядах. Фиксируются также данные о
способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных
повязках (на раны, на отверстия)
Паллиативная помощь
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию –
международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с
достоинством.
28
Но раньше в большинстве цивилизованных стран были открыты специальные учреждения,
которые занимались помощью умирающим людям и их родственникам.
Медики поняли, что людям, стоящим на пороге смерти нужна не медицинская помощь, а
самостоятельная медицинская дисциплина, требующая специальной подготовки и отношения к
пациентам. Болезнь может достичь той стадии, когда лечебная терапия бессильна и возможна
только паллиативная помощь.
Раньше они умирали дома, но ухаживать за таким больным крайне сложно, да и не всегда
предоставляется возможным.
Это тяжело для всех – и для самих умирающих и для их родственников.
И те, и другие страдают от невыносимой боли: одни от физической, другие, видя собственное
бессилие, от моральной.
Паллиативная помощь (определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами,
болезнь которых не поддается лечению.
Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и др. симптомов,
решение психологических, социальных и духовных проблем. Она также необходимо при
поддержке после утраты.
Цель паллиативной помощи – создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни.
Принципы паллиативной помощи:
1.
Утверждает жизнь и воспринимает умирание как нормальный процесс.
2.
Не ускоряет и не оттягивает смерть.
3.
Воспринимает пациента и его семью, как единое целое для своей заботы.
4.
Освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов.
5.
Предоставляет систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить настолько активно и
творчески, насколько у них хватает жизненного потенциала.
6.
Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справляться во время болезни
пациента и в период утраты.
Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:
больные со злокачественными опухолями
больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью
больные с необратимой почечной недостаточностью
больные с необратимой печеночной недостаточностью
больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга
больные СПИДом
Взаимодействие людей, оказывающих паллиативную помощь
Паллиативное лечение лучшим образом осуществляется группой людей, работающих в
команде. Команда коллективно сосредоточена на полном благополучии пациента и его семьи.
В нее входят:
врачи
младший медперсонал
психологи
служители церкви
Основные принципы медицинской этики:
уважайте жизнь
допускайте неизбежность смерти
рационально используйте ресурсы
делайте добро
сводите к минимуму вред
29
Когда человек безнадежно болен, его заинтересованность в питании и питье часто сводится к
минимуму. Потеря пациентом интереса и позитивного отношения должна восприниматься и как
начало процесса «не сопротивления».
Кроме тех, кто умирает внезапно и неожиданно, когда-то приходит время, когда смерть
естественна. Таким образом, приходит время, когда из-за естественного порядка вещей,
пациенту нужно позволить умереть.
Это значит, что врач в таких обстоятельствах берет на себя ответственность, позволяя пациенту
умереть.
Другими словами, в определенных обстоятельствах пациент имеет «право умереть».
Если физические и умственные мучения считаются не переносимыми и трудно
управляемыми, самое радикальное средство ввести пациента в состояние сна, но не лишать его
жизни.
Нельзя игнорировать возможность выздоровления.
Кроме тех случаев, когда смерть близка, нельзя исключать возможность улучшения состояния
пациента.
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение
Хосписы – не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются
отрицанием «просто больницы». Отличие хосписа от «просто больницы» не только в
техническом оснащении, но и в иной философии врачевания, согласно которой пациенту,
создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». Исходная идея философии
хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь
пройти через эту границу.
В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый
план.
В этих больницах не болеют, тем более не выздоравливают, тут умирают, но достойно.
Хоспис обеспечивает такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, когда актуальным
является именно настоящее, а не будущее. В них принято исполнять последнее желание
пациента.
В дословном переводе с английского хоспис – «дом мира». Здесь сотрудники стараются
обеспечить приемлемо комфортное качество жизни.
Первое заведение для ухода за умирающими, использовавшее слово «хоспис», возникло во
Франции в 1842 году. Мадам Жиан Гарньер основала хоспис в Лионе для людей, умирающих от
рака.
В Англии первыми использовали слово «хоспис» ирландские сестры милосердия, когда они
открыли хосписы в Лондоне в 1905 году. Первый современный хоспис, Святого Кристофера,
был основан в Лондоне в 1967 году. Его основатель – баронесса Сесилия Сондерс, медсестра с
высшим образованием и специалист по социальной работе. Это движение распространилось по
всему миру с начала 60-х годов.
Первый хоспис в России создан в Санкт-Петербурге в 1990 году. Это произошло благодаря
инициативе Виктора Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого, умерла от рака в
одном из английских хосписов в середине 70-х годов. На него произвело большое впечатление
высокое качество уход в хосписе за умирающей дочерью, поэтому он задался целью сам создать
подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. Виктор Зорза пропагандировал
идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях.
Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране. И в 1991 году был создан
«Умение хорошо жить и хорошо умереть – это
одна и та же наука»
Эпикур
30
приказ РСФСР №19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и
специализированных больниц». В настоящее время в России начали работу более 20 хосписов.
Структура российских хосписов в основном включает:
выездную службу
дневной стационар
стационарное лечение
административное подразделение
учебно-методическое подразделение
социально-психологическое
волонтерское
хозяйственное
Сердцем хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медсестра,
подготовленная в вопросах оказания паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа:
1.
Услуги хосписа – бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
2.
Хоспис – дом жизни, а не смерти.
3.
Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента.
4.
Смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить.
Хоспис является альтернативой эвтаназии.
5.
Хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи
больным.
6.
Хоспис – школа и поддержка родственников и близких пациента.
7.
Хоспис – это мировоззрение гуманизма.
IV. БЛОК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
Инструкция для преподавателя:
1.
Проинструктируйте
обучающихся
о
регламенте,
правилах
выполнения
самостоятельной работы, критериях оценки.
2.
Распределите обучающихся на пары для составления ситуационной задачи (по
шаблону)
и
отработки
практических
навыков
по
определению
признаков
клинической
или
биологической
смерти
(при
формировании
пар
следует
31
учитывать уровень базовых знаний).
3.
Во
время
составления
ситуационных
задач
и
отработки
практических
навыков,
преподаватель
контролирует
правильность
выполнения
манипуляций, вносит коррективы, дает рекомендации.
4.
Преподаватель, используя
физиологические показатели из ситуационных
задач
(составленных
каждой
парой),
закладывает
данные
в
программу
симуляционного манекена «SUSIE» и предлагает их для решения другим
группам обучающихся.
4.1 З
АДАНИЯ
ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ
Инструкция для студентов
Задание 1. Используя опорный конспект занятия и знания по ранее изученным темам ПМ 04
(«Оценка функционального состояния пациента», «Сердечно-легочная реанимация» и др.)
составьте ситуационную задачу и эталон ее решения по предложенной схеме.
Ситуация
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Симптом
Показатели функционального
состояния
примечание
Этап умирания
Состояние сознания
Патологический
тип дыхания
ЧДД
Артерия для
определения пульса
АД
Наличие судорог
Наличие цианоза
Состояние кожного
покрова
Состояние зрачков
Наличие стом,
дренажей
Задание 2 . Заполните необходимую документацию по вашей ситуационной задаче (приемную
квитанцию, акт о смерти)
Задание 3. Каждая пара (с помощью преподавателя) закладывает данные по своей ситуации в
программу манипуляционного манекена и предлагает ее решить другим группам обучающихся.
V. БЛОК
ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Инструкция для преподавателя:
1.
Преподаватель раздает задания с ситуационными задачами.
2.
Студенты по очереди зачитывают свои ситуации вслух и комментируют
свое решение.
3.
Преподаватель
оценивает
ответ
студента,
ориентируясь
на
эталон
решения задачи.
4.
Студентам раздаются карточки с письменным заданием (тесты, задание
32
на соответствие)
5.
После решения каждого задания преподаватель предлагает студентам
проверить правильность его выполнения.
5.1 С
ИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ
Задача 1
В терапевтическом отделении 10 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у
пациента А.
В период агонии выделилось большое количество жидкого кровянистого стула. По зонду,
который находится в желудке, отмечается отделяемое цвета кофейной гущи с примесью свежей
крови.
Ваша дальнейшая тактика?
Задача 2
Пациентка В. категорически отказывается лечь на предложенную кровать, так как, по
рассказам соседей по палате, на ней вчера умерла другая пациентка.
Какова должна быть дальнейшая тактика медсестры?
Задача 3
На Вашем посту в отделении 15 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у
пациента М.
Ваша дальнейшая тактика?
Задача 4
К медсестре обратились соседи по палате умирающего пациента с просьбой помочь ему.
Медсестра ответила им, что пациенту уже ничего не поможет и тратить на него времени она не
собирается.
Оцените действия медсестры.
Задача 5
Постовая медсестра пошла в палату снимать капельницу у пациента С., который находился на
лечении в кардиологическом отделении. Войдя в палату, она заметила, что глаза пациента
закрыты, он не дышит, кожные покровы бледные с мраморным оттенком, специфическое
выражение лица. Пульс на сонной артерии не определяется. Капельница продолжает капать. По
всем признакам пациент скончался. Другие 2 пациента палаты отдыхают – спят во время тихого
часа.
Определите дальнейшую тактику и действия медсестры?
Задача 6
Вы являетесь постовой медсестрой терапевтического отделения. Одного из Ваших пациентов
днем перевели в отделение реанимации из-за резкого ухудшения состояния. Вам уже известно,
что пациента спасти не удалось, и он умер. На пост звонят родственники, интересуются
состоянием пациента.
Что Вы можете сообщить родным, исходя из известных вам фактов?
Задача 7
К вам домой зашел сосед – инвалид по зрению (практически слепой) с просьбой посмотреть,
что с его сыном, который лег днем отдохнуть, спит уже 4 часа и при попытке его разбудить не
отвечает отцу.
При осмотре объективно:
33
- кожа на ощупь холодная, бледная, цианотичная;
- пульс на сонной артерии не прощупывается;
- глаза закрыты, реакции зрачков на свет нет;
- рот приоткрыт, дыхание не прослушивается;
Оцените ситуацию, определитесь с дальнейшими действиями.
Задача 8
Окажите психологическую поддержку пациенту, находящемуся в стадии «отрицания».
Задача 9
Вы медсестра неврологического отделения. При передаче дежурства вас известили, что на
вашем посту находится умирающий пациент, который все время зовет женщину по имени
Татьяна. В палате с умирающим лежит еще один пациент.
Как можно помочь и скрасить последние часы или минуты умирающего?
Какая помощь может потребоваться соседу по палате?
Задача 10
Вы школьная медсестра. К вам обратилась классный руководитель мальчика 8 лет, недавно
потерявшего маму, принять участие в беседе с оставшимся родителем – отцом. Мальчик сильно
похудел, стал мало общителен, часто уединяется, плачет, стал капризным, не желает учиться.
Дайте совет отцу мальчика.
34
5.2 И
ТОГОВЫЙ
ТЕСТОВЫЙ
КОНТРОЛЬ
ПО
ТЕМЕ
:
«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
1.
Достоверным признаком биологической смерти является
А)
отсутствие пульса на сонной артерии
Б)
сужение зрачков
В)
бледность кожных покровов
Г)
появление трупных пятен
2.
Через сколько часов тело умершего переводят в паталогоанатомическое
отделение после констатации биологической смерти?
А)
сразу после констатации смерти
Б)
через 1
В)
через 2
Г)
через 6
3.
После констатации врачом смерти пациента медсестра должна заполнить
А)
лист врачебных назначений
Б)
титульный лист истории болезни
В)
сопроводительный лист
Г)
температурный лист
4.
Необратимым этапом умирания организма является
А)
клиническая смерть
Б)
агония
В)
биологическая смерть
Г)
преагония
5.
Матрац после смерти пациента должен подвергаться
А)
камерной дезинфекции
Б)
проветриванию на воздухе
В)
выколачиванию на воздухе
Г)
кипячению в щелочном растворе
6.
Где должен находится труп до отправки в патологоанатомическое отделение?
А)
в палате, там, где умер пациент
Б)
в отделении, в специально отведенном месте
В)
после констатации факта смерти труп сразу необходимо отправить в морг
7.
Паллиативное лечение – это лечение с целью:
А)
вылечить пациента
Б)
удлинить жизнь
В)
улучшить качество жизни
8.
Кто из медицинского персонала имеет право сообщить родным о смерти
пациента?
А)
врач
Б)
старшая медсестра
В)
медсестра
9.
Неблагоприятный прогноз течения заболевания, полученный от врача, взгляды
пациента на жизнь
А)
не меняет
Б)
меняет
В)
остаются неизменными
10.
Хоспис- это:
А)
дом смерти
Б)
дом ухода
В)
дом продления жизни
35
11.
Терминальное состояние включает:
А)
1 стадию
Б)
2 стадии
В)
3 стадии
Г)
4 стадии
12.
4.
Отсутствие сознания, появление трупных пятен, отсутствие пульса, помутнение роговицы,
трупное окоченение, отсутствие дыхания, снижение температуры тела до температуры
окружающей среды, отсутствие реакции зрачков на свет.
36
VI. БЛОК ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ
6.1 Э
ТАЛОН
ОТВЕТА
К
ЗАДАНИЮ
(2.1
ИСХОДНОГО
УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
)
«Исследование пульса»
Инструкция: подпишите названия артерий, на которых исследуют пульс
Э
ТАЛОН
ОТВЕТА
К
ЗАДАНИЮ
2
Т
ЕСТЫ
КОНТРОЛЯ
ИСХОДНОГО
УРОВНЯ
1.
В
2.
А
3.
апноэ
4.
брадикардия
5.
тахикардия
6.
Г
7.
А
8.
А
9.
А
10.
Б
Критерии оценок
Задача 1
Медицинская сестра должна работать по правилам работы с биологическим материалом и
рассматривать его как потенциально инфицированный СПИД. Во избежание контакта с
биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, надеть перчатки и фартук.
Жидкий кровянистый стул обеззараживается методом засыпания дезсредсвом в следующем
соотношении: 1 гр. сухого препарата на 5 гр. выделений - 1 : 5.
Зонд необходимо извлечь. Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой
пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания.
Задача 2
Медсестра может предложить пациентке В. место в другой палате или на другой кровати.
Провести беседу со всеми пациентами данной палаты, объяснив, что после каждого больного
матрацы дезинфицируются в дезкамере, а сама кровать протирается с дезсредствами. Поэтому
матрац, на котором лежала умершая, сейчас находится в обработке и постельные
принадлежности были заменены на другие (чистые).
Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
К беседе с пациентами можно привлечь лечащего врача или психолога.
Задача 3
1.
Положить тело на спину, убрать подушки.
2.
Поместить конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Убрать любые
механические приспособления, например шины. Трупное окоченение появляется через 2-4
часа после смерти.
3.
Аккуратно закрыть глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на
опущенные веки.
4.
Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного
учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен
быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполнить форму и обеспечить
сохранность ценностей.
5. Заполнить формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные
браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке.
6. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами
лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на
одежде пациента или простыне.
7.
Накрыть тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в
морг.
Все манипуляции должны быть документированы. Фиксируются также данные о способе
завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Задача 4
Медсестра нарушила этические нормы и оказалась равнодушной к умирающему и
проблемам пациентов по палате, которые тоже испытывают состояние психологического шока.
Такая медсестра навсегда потеряла уважение и доверие со стороны пациентов.
Задача 5
1.
Перекрыть капельницу, больше ничего не трогать.
2.
Не тревожа сон соседей по палате, тихо вызвать врача (для констатации смерти).
3.
Отгородить умершего ширмой.
4.
При пробуждении соседей по палате, если это возможно попросить их выдти.
5.
После констатации врачом факта смерти провести мероприятия по уходу за трупом,
перевезти труп в служебное помещение на 2 часа.
38
6.
Заполнить необходимую документацию.
7.
Предоставить врачу телефон из истории болезни для сообщения родственникам о
смерти.
Задача 6
Право сообщить родным о смерти необходимо предоставить врачу. Медсестра может сказать
родным, что состояние пациента вызывало опасение у врачей, и он был переведен в отделение
реанимации. Дальнейшую информацию им следует получить у лечащего врача или по телефону
врача реанимации.
Задача 7
По объективным данным уже наступила биологическая смерть (во сне). Надо позвонить и
вызвать скорую помощь, для констатации факта смерти. Отца надо усадить, дать
успокоительное средство и находиться там до приезда «скорой». К приезду скорой выяснить
телефоны ближайших родственников.
Задача 8
1.
Выяснить свои (м/с) чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх
могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует
психологической переработке этих эмоций.
Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности);
внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции,
способствует построению взаимоотношений);
поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным
приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов
задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и
прояснить ситуацию).
Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он
не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
Задача 9
Необходимо изолировать умирающего (по возможности перевести соседа в другую палату).
По истории болезни (или у соседа) выяснить контактные телефоны родных, для установления
личности Татьяны. В корректной форме пригласить родных навестить пациента. Или
предоставить право врачу сообщить родным о приближающейся кончине пациента и
необходимости проститься с ним.
Соседу по палате может понадобиться помощь лечащего врача или психолога. Важно
спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
Задача 10
1.
Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и
эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации
потери для детей.
2.
Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть
ситуацию. Чтение этих книг вместе с ребенком может способствовать началу разговора.
3.
Посоветовать оставшемуся родителю помочь мальчику рисовать, писать на тему,
касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют.
4.
Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и
социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
39
6.3 Э
ТАЛОН
ОТВЕТА
К
ИТОГОВЫМ
ТЕСТАМ
По теме: «Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
1.
Г
2.
В
3.
В
4.
В
5.
А
6.
Б
7.
В
8.
А
9.
Б
10.
Б
11.
В
12.
А
13.
отрицание (шок, оцепенение)
злость, гнев
переговоры
депрессия
принятие
14.
2 часов,
помутнение роговицы
трупное окоченение
трупные пятна
снижение температуры тела ниже 20°
15.
предагональное
агония
клиническая смерть
16. «Признаки клинической и биологической смерти»
Инструкция: заполните таблицу
Признаки клинической смерти
Признаки биологической смерти
1. отсутствие сознания
1. появление трупных пятен
2. отсутствие пульса
2. помутнение роговицы
3. отсутствие дыхания
3. трупное окоченение
4. отсутствие реакции зрачков на свет
4. снижение температуры тела до
температуры окружающей среды
Отсутствие
сознания,
появление
трупных
пятен,
отсутствие
пульса,
помутнение
роговицы,
трупное
окоченение,
отсутствие
дыхания,
снижение
температуры
тела
до
температуры
окружающей
среды,
отсутствие реакции зрачков на свет.
Критерии выставления оценок:
«5»
0-1 ошибки
«4»
2-3 ошибки
«3»
4-6 ошибок
«2»
более 7 ошибок
40
41
Приложение 1
Приложение к приказу гл.врача ГКБ № _____
Форма № 1-73
Утверждена МЗ РФ
Наименование учреждения
ПРИЕМНАЯ КВИТАНЦИЯ № _________________
Отделение _________________________________________________________________
Принято от больного ________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Поступившего на лечение ____________________________________________________
дата, время
Название вещей
Характеристика
Количество
Вещи, перечисленные в описи,
Принял _____________________________________________________
(подпись приемщика)
Сдал _______________________________________________________
(подпись больного или сопровождающего)
Перечисленные в описи вещи на ответственное хранение
Принял зав. складом __________________________________________
Вещи получил полностью _____________________________________
(подпись больного или лица получ. вещи больного)
« _____________» ______________________ 20 ______ г.
42
Приложение 2
Комитет здравоохранения Москвы
Городская клиническая больница № ______
АКТ О СМЕРТИ
ФИО
(полностью)
возраст
№
истории
болезни
Дата
госпита
-
лизации
Дата
смерти
Клинический
диагноз
Причина
смерти
Название
отделения, ФИО
зав.отделения
Домашний
адрес
умершего
43
Приложение 3
44
Отрывки из дневника Елизаветы Петровны Глинка
Елизавета Петровна Глинка – врач, специалист в области паллиативной медицины, создатель
и руководитель первого бесплатного украинского хосписа, открытого 5 сентября 2001 года в
Киеве. Там стационарно пребывают около 15 пациентов, кроме того, программа “Уход за
больными дома” охватывает еще более 100 человек. Помимо Украины, Елизавета Глинка
курирует хосписную работу в Москве и Сербии.
На всех фотографиях рядом с больными у нее живая улыбка и сияющие глаза. Как может
человек пропустить через свое сердце сотни людей, похоронить их – и не ожесточиться, не
покрыться корой равнодушия, не заразиться профессиональным цинизмом медиков? А ведь на
ее плечах вот уже пять лет огромное дело – бесплатный хоспис (“за смерть нельзя брать
деньги!”). У доктора Лизы, ее сотрудников и волонтеров, девиз: хоспис – место для жизни. И
жизни полноценной, хорошего качества. Даже если счет идет на часы. Здесь хорошие условия,
вкусная еда, качественные медикаменты. “Все, кто у нас побывал, говорят: как у вас хорошо!
Как дома! Здесь хочется жить!”
Как ей удалось найти средства на оснащение такой больницы, да еще в конце 90-х? Правда,
сама она говорит, что гораздо труднее оказалось поддерживать хоспис на должном уровне. Но и
на это она как-то умудряется находить средства.
Сначала люди не верили, что все это – бесплатно. Но для доктора Лизы это принципиально
важно: любой человек, богат он или беден, должен иметь возможность умереть достойно. Ведь
смерть не выбирает, за кем прийти…
Все, о чем она пишет и рассказывает, для большинства из нас – terra incognita. Что мы знаем о
хосписах? А о тех, кто в них находится? А об их проблемах? Доктор Лиза говорит, что между
обитателями хосписа и нами есть только одна разница: они знают, сколько им примерно
осталось, а мы еще нет. И еще она говорит, что учится у своих больных. Хоспис – это школа
жизни.
Про бомжиху Верку
Так ее звали все. А по справке из домоуправления – Вера Васильевна. По той же справке ей
было 48 лет. А выглядела на 70. Худая, с двумя зубами во рту. Старшего сына убили в пьяной
драке. Младший – ему всего 19 лет, пьет.
Забрали в хоспис. Плакала, извинялась перед всеми. Ночью я зашла к ней посмотреть, спит ли.
Таким больным мы даем немного водки, так как резко прекращать пить для них – большая
проблема. Вера отказалась.
Лежала тихо, приложив голову к магнитофону.
– Вера, как Вы?
– Господи, слушаю, второй день слушаю. Прости меня, Господи...
Спросила сестер, что слушает. Ответили, что все дни в хосписе слушает чтение Евангелия,
записанного на кассеты. Из хосписного храма дали.
Не знаю, причастилась ли она. Умерла Вера ночью.
Тритон
Был у меня лет пять назад пациент В. 45 лет. Благополучный, самодостаточный, очень богатый.
У него была кличка Тритон. Так его звали между собой те, кто с ним работал.
В хоспис его привезли из-за границы. Так уж сложилось, что из близких у него остались только
телохранитель и шофер. Жена с ним рассталась. Бывшие подчиненные привозили документы на
45
подпись, стараясь сохранять оптимизм, и поспешно уходили, тщательно закрывая за собой
дверь в палату. Телохранитель с шофером выполняли роль сиделок, а вечерами, когда В. спал,
рассказывали медсестрам о его былой крутости.
Еду он заказывал только из ресторана, спиртные напитки ему приносил из “старых запасов” все
тот же телохранитель. На приколе около хосписа стоял роскошный Мерседес. В палате все было
его – телевизор, белье, одежда, пеленки. Он не хотел ничего казенного.
Он провел в хосписе пять полных месяцев. Был всем доволен и своим поведением полностью
опроверг расхожее заблуждение моего персонала о том, что “все богатые сволочи”. Веселый,
хорошо образованный, очень остроумный человек. Он не допускал мыслей о смерти. Не
спрашивал о результатах обследований. Не говорил о будущем. Он был уверен, что из хосписа
поедет в клинику в Германии.
За пять месяцев мы сильно подружились. И вот наступил момент, когда он не смог встать, и, так
как говорить о выздоровлении уже не приходилось, я спросила его, чего бы ему сейчас
хотелось. Я ожидала услышать просьбу отвезти его в Испанию, заказать редкое лекарство или
привезти какого-нибудь консультанта. Цветы, виски, новый телефон, машину, сменить охрану…
А он попросил принести ему козленка. Маленького козленка с непробившимися рожками.
Оказалось, что В. вырос в деревне. Его растила мать – отец умер очень рано. И единственным
светлым воспоминанием для него был маленький козленок, с которым он играл, когда был
мальчиком.
Козленка я ему принесла. Он обкакал всю ординаторскую и непрерывно орал или блеял – уж не
знаю, как правильно сказать. Зайдя в палату, санитарка сказала В., что “сейчас будет сюрприз”.
Принесли козленка. Он был совсем маленьким, с не отвалившимся еще пупочком. Его дали
“напрокат”. До вечера.
В. не мог встать, и козленка положили в кровать.
Он обнял его и заплакал.
Впервые за пять месяцев.
Зеркало
Эту женщину звали Варей, она работала на конфетной фабрике, в цехе, который делал халву в
шоколаде. Разведена, детей нет. Вот и вся история жизни. Когда к ней приходили шумные
подруги по работе, палата долго пахла шоколадом и карамелью.
У нее еще не отросли волосы после последней химиотерапии, и она была похожа на
облетевший одуванчик.
Варя попросила принести ей телефон.
– Я позвоню ему. Как Вы считаете?
– Кому?
– Мы были женаты десять лет. Попрощаться. Ведь я скоро умру.
После звонка она попросила, если можно, одеться в не больничную одежду. В понедельник
вечером. А точнее – в семь вечера.
– Варя, он придет?
– Да, – она опустила глаза и даже порозовела.
Вечером я помчалась на рынок покупать ей парик – все косынки, которые мы с ней перемеряли,
Варе не нравились. Купила. Пепельного цвета со стрижкой каре. Варя надела парик и попросила
принести ей зеркало. В палате зеркал нет, я отвела ее в ординаторскую и вышла.
– Варя, да неужели это ты? – донеслось из-за двери. – Так похудела, но такая же красивая!
Сама с собой она там разговаривает или с воображаемым собеседником? Я отошла от двери.
Стало неловко – как будто подслушивала что-то очень личное.
В понедельник мы наряжали Варю. С обеда до позднего вечера она просидела в коридоре
хосписа, отказываясь даже выпить чаю.
Он все-таки пришел. Через две недели. Вари уже не было.
А я долго еще не могла покупать в кондитерском магазине халву в шоколаде.
46
Стасик
Совсем маленьким в 1945 году он подорвался на мине. Ему оторвало стопу и пальцы на одной
руке. Это все, что мне было известно о нем. Судя по истории болезни, родственники сдали его в
дом инвалидов. Оттуда я его и забрала для обезболивания.
Стасик не мог нормально разговаривать, среди многих отклонений у него было расстройство
речи, называемое эхолалией.
То есть на вопрос: “Больно?” – он отвечал: “Больно”.
“Не болит?” – “Не болит”. Так и общались.
Новые слова он повторял по несколько раз.
“Ли-за. Лу-блю. Ма-шин-ки. Муль-ти-ки”.
У него не было среднего настроения. Эмоции выражал или в смехе, или в плаче. И то и другое
делал от всей души.
Стасик провел у нас три месяца. Он был обезболен, и так как в хосписе катастрофически не
хватало мест, я выписала его обратно в дом инвалидов, оставив его на выездной службе. Я
считала его умственно отсталым, из таких, кому все равно, где находиться. Но когда санитары
из дома инвалидов приехали его забирать, он громко заплакал. Я пришла в палату, начала
объяснять, что он поедет домой, а мы будем приходить к нему в гости. Стасик уткнулся носом в
стену и не ответил ничего. Даже не повторил, как делал раньше.
Когда его увозили, он закрыл лицо руками и не посмотрел на меня.
Сын
Старика привезли в конце рабочего дня. Из анамнеза удалось установить, что живет он один,
лечения не получал или получал давно. Опустившийся, с запахом устоявшегося перегара,
безразличный к окружающему. Подняв карточку в архиве, узнали, что болен он почти пять лет,
была операция, в больнице не появлялся с момента операции. Больше не обследовался, не
наблюдался, не приходил, на звонки из регистратуры не отвечал.
На следующее утро в хоспис пришел мужчина – спросил, поступал ли к нам больной Н. Сестры
отправили его ко мне в ординаторскую.
– Вчера привезли Н. В какой он палате?
– В шестой. А Вы родственник?
Мужчина вздохнул, и, глядя в пол, ответил:
– Сын.
– Вас проводить к нему?
– Нет. Скажите, что ему нужно принести?
– Может, еду, что-нибудь, что он любит.
– А что он любит?
– Не знаю. Думала, Вы скажете.
– Он не жил с нами. Тридцать лет назад развелся с матерью.
– Я могу пройти в палату с Вами.
– Нет. Не могу.
– Почему?
– Ненавижу. Я из-за матери пришел. Она просила.
– Он Вас обижал?
– Не помню. Пил. Помню, как мать плакала.
Он приходил каждый день, как по часам, и с пяти до семи сидел в холле хосписа, сцепив руки и
глядя в одну точку. Иногда, устав сидеть, подходил к окну и подолгу смотрел на улицу.
Справлялся о состоянии Н., приносил фрукты и пеленки и уходил, чтобы вернуться на
следующий день и проделать то же самое.
Это продолжалось почти месяц. Изо дня в день. С пяти до семи.
47
Когда Н. умер, мы позвонили по указанному им телефону. Было три часа дня. Через полчаса он
был в хосписе. Спросил, что нужно делать и куда идти, чтобы похоронить. Мы готовили
необходимые бумаги, я попросила подождать немного, пока будет готов эпикриз.
Он подошел к закрытой двери палаты, где лежал Н., взглянул на меня вопросительно, и, когда я
кивнула, немного постоял молча и – все же вошел
туда.
Жизнь продолжается
Ольге было 25. Худенькая, с большими синими глазами. Двое детей. Мальчик и девочка,
погодки – 4 и 5 лет. Муж старше ее лет на десять. Она не работала. Рано выйдя замуж,
занималась детьми и домом.
Меланома, болела 3 года, процесс остановить не смогли. Привезли из дома – квартира
маленькая, муж не хотел, чтобы дети видели, как умирает их мать.
Метастазы в позвоночник, боли.
Она все время ждала детей. К их приходу подкрашивала губы и переодевалась в привезенную
из дома одежду. Для них она откладывала фрукты, которые давали на полдник. Под подушкой
держала зеркало, в которое обязательно смотрелась, когда слышала шаги около своей палаты.
Их приводил муж, почти каждый день. В первые визиты дети жались к кровати, дарили маме
свои рисунки. Тихонько приходили и уходили, держась за руку отца.
За неделю освоились – стали играть с рыбками и канарейками в коридоре хосписа, любили
подглядывать в другие палаты и часто спрашивали, что у нас будет на ужин. Санитарки плакали,
кормили их тем, что принесли для себя на суточное дежурство, и переплетали девочке лохматые
косички, которые отец так и не научился заплетать.
Потом стали приходить реже. Ольга плакала и молчала. Муж звонил редко.
Недели через две отец привел их снова. У девочки были красивые бантики, мальчик – в
свежевыглаженной рубашечке. Есть они больше не хотели. И картинок с собой не принесли.
Постояли у Ольгиной кровати и сказали, что сегодня идут в зоопарк.
Проводив их до лифта, я вернулась в отделение. Санитарка смотрела в окно.
– Смотрите, доктор!
Я подошла и увидела, что около ворот больницы стоит молодая женщина. Выйдя из дверей,
дети бросились к ней, каждый взял ее за руку и, припрыгивая, пошли прочь.
Мы помолчали.
А потом пошли в палату, где громко плакала Ольга.
Матери
Они приходят тихо, держа на руках или за руку своих детей. Смотрят в глаза и спрашивают,
были ли в моей практике чудеса. Говорят мало, вообще не едят, спят урывками и ставят свечки в
храме хосписа.
До поступления в хоспис испробовано все – доступное и недоступное: операции, химии,
облучения, изотопы, антитела… Перечень проведенного лечения одновременно характеризует и
достижения нашей медицины, и наше бессилие перед смертью. Итог – маленькая бумажка,
подписанная тремя докторами – направление в хоспис.
Утром моя ординаторская напоминает приемную какого-нибудь депутата: посетители с
просьбами помочь, купить, положить, дообследовать, отпустить в отпуск. Только матери
хосписных больных никогда и ни о чем для себя не просят.
Своим взрослым детям они поют колыбельные, которые пели, когда они были маленькими.
Когда поют, они раскачиваются в такт незатейливой песенке, как будто качают ребенка на руках.
С маленькими они настолько слиты воедино, что говорят: “мы поели, поспали, пописали...”
“Не плачь, мама!” – просят их дети, если видят на глазах слезы. Матери вытирают слезы и
больше при детях не плачут. Ни у одной из них я не видела истерики. Наверное, чтобы не
48
закричать, они закрывают рот рукой, когда выслушивают от нас неутешительные прогнозы.
После смерти ребенка у них откуда-то находятся силы на оформление бесконечного количества
бумаг и похороны.
Я помню, как одна мать, заполняя стандартное заявление с просьбой не делать вскрытие ее
умершего сына, написала под диктовку слова “прошу не вскрывать тело моего сына...” и вдруг
сказала:
– Доктор, а ведь это уму непостижимо, что я пишу....
Потом, после сорока дней, они приносят в хоспис фото своих детей. И подписывают сзади:
Елизавете Петровне от мамы Инночки, Коленьки, Игоря…
Это они, матери, попросили меня обязательно разбить в хосписе цветник в память их детей.
Когда будет достроено новое здание. Если оно будет достроено...
Страстная Пятница
Вот уже третий год с наступлением Страстной Пятницы я вспоминаю мальчика Игоря. Ему
было 13 лет. Его отец —православный сельский батюшка. Узнав о болезни сына – а мальчик
заболел, когда ему было два года,– отец дал обет: он оставил светскую работу и посвятил себя
служению Богу. Закончил Духовную академию, был рукоположен. Приход ему достался
маленький и заброшенный. Своими руками восстанавливал храм, библиотеку и трапезную.
Жила семья неподалеку от хосписа в однокомнатной служебной квартире, полученной от ЖЭКа,
в который отец Георгий специально для этого устроился дворником.
Мальчик был измученным болезнью, слабеньким, но очень мужественным. Он редко плакал,
мало просил, и единственным из его капризов было “попить с Петровной чаю”. Он приглашал
меня в палату, и мы с отцом Георгием и матушкой Таней пили чай, обсуждая погоду, цветы и
приходские дела.
В чистый Четверг Игорь объяснял мне, что надо с раннего утра обязательно умыться холодной
водой, самой холодной в хосписе. “Самая холодная” оказалась в ординаторской. В пять утра он
уже плескался в раковине. Потом отец вместе с другим священником причастили его и украсили
палаты вербой.
Отец Георгий по три часа добирался в электричках до своего храма: вставал в четыре утра, ехал
на службу, исповедовал, причащал, наставлял, а вечером возвращался в хоспис, где доживал
последние дни его сын.
Так было и в Страстную пятницу.
С Игорем осталась мать. Мы вместе сидели у его постели, когда началась агония. Я взяла ее за
руки, так мы и держались друг за друга еще некоторое время после того, как он перестал
дышать. Таня не плакала, мы долго сидели, обнявшись, и молчали.
Я долго дозванивалась отцу Георгию. Наконец, трубку взяла какая-то женщина и сказала, что
батюшка выносит Плащаницу и подойти не может.
После службы кто-то привез его на машине попрощаться с сыном.
Хоронили Игоря в воскресенье под пение “Христос Воскресе!”.
Отец Георгий продолжает служить в том же храме и приезжает в хоспис днем и ночью, когда в
нем есть нужда: причащает умирающих детей, утешает родителей, исповедует самых сложных
больных, которые не идут на контакт практически ни с кем. Он же их и отпевает. Он никогда не
берет за требы ни денег, ни подарков. Совсем недавно я узнала, что ни один из тех, кого отца
Георгий окормлял в хосписных палатах, не знает о том, что у него здесь три года назад умер
сын.
Карасики
Самуил Аркадьевич Карасик и Фира (Эсфирь) Карасик. Одесситы, Бог знает как оказавшиеся к
старости в Киеве. В хоспис он привез её на коляске, тщательно осмотрел все комнаты и выбрал
ту, что светлее, но гораздо меньше других палат.
– Фира любит солнце. Вы знаете, какое было солнце в Одессе? – Карасик задирал голову и
49
смотрел на меня, щуря хитрые глаза. – Нет, Вы не знаете, доктор. Потому что тут нет такого
солнца, в вашем Киеве.
– Шмуль, не забивай баки доктору, – вступала Фира,– она нас таки не возьмет сюда.
После этого следовала перебранка двух стариков, и вставить слово было практически
невозможно.
Оглядевшись, Карасик объявил, что завтра они переезжают.
– В смысле, госпитализируетесь? – поправила я.
– Пе-ре-ез-жа-ем, доктор. Карасики теперь будут жить здесь, у вас.
Наутро перед глазами санитарки стоял Карасик в шляпе и галстуке и Фира в инвалидной
коляске, державшая на коленях канарейку в маленькой клетке.
– Это наша девочка, она не будет мешать.
Санитар из приемного молча снёс связку книг, коробку из-под обуви чешской фирмы Цебо, на
которой было написано от руки ФОТО, рулон туалетной бумаги и аккордеон.
– Мы насовсем. Вот и привезли всё, чтобы не ездить по сто раз.
– Послушайте, Карасик, насовсем не получится.
– А! Доктор, я не маленький мальчик. Отстаньте.
Так и переселились. Фира не выходила из палаты, по вечерам мы слышали, как они подолгу
разговаривали, смеялись или ругались между собой.
Карасик, в отличие от жены, выходил в город и рвал на клумбах больницы цветы, которые
потом дарил своей Фире, заливая ей про то, как купил их на рынке. Но цветы, понятное дело,
были не такие, как в Одессе.
Общаясь с ними, я поняла, что Одесса – это такой недостижимый рай, в котором всё лучше, чем
где-нибудь на земле. Селедка, баклажанная икра, погода, цветы, женщины. И даже евреи. Евреи
в Одессе – настоящие. Про Киев молчал.
Один раз они спросили меня: “А Вы еврейка, доктор?” Получив отрицательный ответ – хором
сказали: “Ах, как жалко, а ведь неплохая женщина!”.
Потихоньку от меня Карасик бегал по консультантам, убеждая взять Фиру на химиотерапию,
плакал и скандалил там. А потом мне звонили и просили забрать Карасика обратно, так как он
не давал спокойно работать.
Карасик возвращался, прятал глаза и говорил, что попал в другое отделение, перепутав этажи.
Он регулярно перепутывал второй этаж с седьмым, потому что не верил, что Фира умирает. И
очень хотел её спасти, принося разным врачам заключение от последнего осмотра.
А вечером Фира играла на аккордеоне, а Карасик пел что-то на идиш.
А потом Фира умерла. Карасик забрал свои немногочисленные вещи. Канарейка живет у меня в
хосписе. А его я встречаю иногда, когда езжу в Святошино на вызов.
50
Андрей и Ольга
Им было по 24 года. Пять лет прошло с тех пор, как они венчались у нас в хосписе. Красивая
пара.
Андрей заболел внезапно. Его пытались лечить в нескольких больницах. Позади масса
консилиумов – и приговор: “Безнадежен”. В хоспис.
Ольга зашла к нам вместе с матерью Андрея. Имени матери не помню – но ее лицо и глаза, как
будто расколотые болью пополам, узнаю сразу даже сейчас.
Оля – большеглазая, с каштановыми волосами, высокая и тоненькая. Она не находила себе
места, металась по палате и отделению, открывала и закрывала двери, отвечала на бесконечные
звонки друзей по обоим телефонам – своему и мужа. Подходила к окну, смотрела в него,
подходила к кровати. Говорила с Андреем, плакала, снова говорила, снова плакала. Заходила в
церковь, ставила очередную свечу и возвращалась в палату.
– Он поправится, потому что я его люблю!
А ему становилось хуже очень быстро.
Как-то вечером Ольга влетела в ординаторскую и сказала:
– Я хочу обвенчаться. Это можно?
– Можно, если согласится священник.
– Мне надо сейчас, я чувствую. Ведь если мы повенчаемся, то мы встретимся с ним после
смерти.
Это было не вопрос – это было утверждение.
Священник венчал их на следующее утро. Мы были свидетелями и держали свечи и венцы.
Андрей лежал. Мы плакали. Венчальная свеча дрожала в его руке, и Ольга держала ее вместе с
ним.
После Таинства она, счастливая, поехала вместе с мамой Андрея встретить кого-то из
родственников. А через час мы позвонили ей и попросили вернуться.
Когда они вернулись, Андрея уже не было.
Бегущие шаги и крик: “Андрей, ну не надо!”.
Еще через час я спросила:
– Оля, что мы можем для тебя сделать?
– Я к нему хочу.
Она как ребенок, прижалась ко мне и долго плакала.
Она пишет в хоспис письма. И до сих пор подписывает их – Андрей и Ольга.
“Огромное спасибо Вам за Вашу любовь и заботу! Здесь мы чувствовали себя так хорошо и
тепло, как дома. Так держать! Продолжайте помогать! Делайте добро – нам это нужно.
Огромное спасибо всем, особенно Елизавете Петровне.
С уважением, Оля и Андрей”.
Эта запись сделана в книге отзывов на следующий день после венчания и смерти Андрея. ■
